Evolution de la Médecine généraliste, contradictions actuelles

[Runjulia]

Bonjour,

je n'arriverai certainement pas à exposer de manière claire mes questionnements mais j'essaye donc pardonnez les imprécisions ou raccourcis):

1) je pars d'un principe historique (mi-19ème) que la médecine s'exerçait au niveau local, régional, familial. Souvent le Médecin généraliste s'occupait de l'entièreté de la famille et en connaissait toutes les tribulations médicales et familiales (y compris bien évidemment des pathologies avec une résurgence congénitale, héréditaire ou génétique qu'ils ont pré-senties).

2) en passant radicalement à notre époque, nous réalisons insensiblement un passage non seulement effectif, mais virtuel, et un glissement vers l'unique point de vue "technologique" et l'unique utilité de la spécialité, tout en considérant (en ne faisant rien contre le phénomène) la disparition progressive des généralistes comme naturelle et en même temps les spécialités de plus en plus pointues, uniques comme essentielles.

3) la question est donc simple: vers quoi se dirige la Médecine humaine si l'on supprime le facteur humain (un dossier médical d'un seul médecin traitant), si l'on supprime l'unicité de l'anamnèse, que l'on disperse les dépenses de soins de santés entre diverses entités spécialisées et techniques ?

4) L'hyper-spécialisation ne mène-t-elle pas en fin de compte à a) une augmentation des coûts, b) une incompréhension totale entre patient et spécialiste et une anamnèse souvent partielle c) une perte de sens pour le Généraliste lui-même d) une perte de relation patient-Médecin, qui me semble essentielle ?

5) les patients ne se comprennent-ils pas aujourd'hui comme acteurs plutôt que comme patients ?

Donc, en bref, l'épistémologie médicale aurait-elle tellement changé qu'il n'y a plus de logique, ni recherche synthétique ou analytique, bref la médecine à hauteur humaine aurait perdu et ses lettres de noblesse et sa capacité d'absorber la majorité des petites pathologies humaines ?

Est-ce un changement de sens ? Est-ce un changement d'objectivité ? Est-ce un changement bien plus radical ?

Qu'en pensez-vous ?

Merci.
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[invite6754323456711]

Qu'en pensez-vous ?

Je suis toujours sûrement de la vielle école. Ma toubib généraliste est encore un humain, non une humanoïde et le dialogue sans langue de bois permet toujours de maintenir une relation de confiance indispensable dans ce domaine qui nous concerne en propre.


Patrick

[Runjulia]

Merci Patrick de ta réaction.

Cependant tu donnes un avis subjectif et très personnel à la question, mais ne réponds pas à mes questions...

[invite6754323456711]

Cependant tu donnes un avis subjectif et très personnel à la question, mais ne réponds pas à mes questions...

Oui, parce que je découvre cette nouvelle orientation de la médecine. Je n'habite pourtant pas dans le "Larzac". C'est sur la base de statistique que repose ton constat ?

Patrick

[A voir en vidéo sur Futura]

[myoper]

Je vais apporter quelques briques mais pas de réponses que tu me semble percevoir tout autant.

Dans un pays comme la France, la santé est perçue comme un droit (suffisamment pour amener des conséquences observables) et ça amène souvent l'exigence de soins, même s'ils ne sont pas utiles, voire délétères (antibiotiques, imageries qui ne servent à rien, arrêts de travail, etc.) et dans tous les cas, couteux.
Ce qui nécessite que les infrastructures et le nombre de spécialistes augmente.
Parallèlement et c'en est une des raison, la confiance dans le diagnostic clinique diminue et surinvestit l'examen spécialisé.
L'avis spécialisé suit l'examen spécialisé mais ne prend en compte que l'organe et la plainte visée mais heureusement la plupart des spécialistes proposent et laissent à celui qui fait l'anamnèse de disposer en fonction de tous les critères réunis mais ça n'oblige pas le patient à suivre cette proposition.

Le patient doit être acteur mais éduquer 60 millions de patients dans les conditions actuelles (je suis gentil, en parlant de conditions), ça me semble illusoire. On peut limiter la casse mais une éducation, c'est à l'école qu'elle porte le plus ses fruits (je pense, même si il existe plein de gens qui apprennent à très bien se soigner et très bien utiliser le système, les constatations actuelles montrent qu'on est loin d'atteindre le quota nécessaire).
Les médecins aussi sont toujours en éducation pour s'adapter à "ça".


Bonne nuit à tous.

[hlbnet]

Mi 19ème, le médecin de famille soignait le cancer du sein de la mère, l'alzheimer du grand père, l'autisme du petit dernier, l'angine de poitrine du père, l'alcoolisme de l'oncle, la schizophrénie du fils, l'anorexie de la fille et bien sûr, les rhumes et les angines de tout le monde.

Inutile de dire qu'il faisait n'importe quoi, mais avec beaucoup de compassion et d'implication.

Aujourd'hui, un médecin généraliste qui se comporterait ainsi serait considéré comme un criminel. Tout le monde a bien compris qu'un généraliste ne peut diagnostiquer que des troubles très courants.

Aujourd'hui, la qualité la plus importante qu'un généraliste doit avoir, c'est l'humilité.

Dès qu'il est en présence de symptômes qui ne sont pas typique d'une maladie bénigne, il doit effectuer des actes d'investigations supplémentaires (radios, analyses, etc) et envoyer son patient chez un spécialiste.

Personnellement, je préfère un généraliste qui me dit "je ne sais pas" et m'envoie chez un confrère, plutôt qu'un autre qui, persuadé bien me connaître pour m'avoir suivi les 20 dernières années, va se tromper de diagnostic. Dire "je ne sais pas", ce n'est pas rassurant pour le patient. Pourtant, je préfère qu'il soit humble quitte à m'inquiéter, plutôt qu'il cherche à me rassurer en me faisant croire qu'il comprend mon problème, ou pire, qu'il me comprend.

[myoper]

Aujourd'hui, la qualité la plus importante qu'un généraliste doit avoir, c'est l'humilité.

Tout à fait mais s'il ne soigne plus ce qui se soigne par équipe pluridisciplinaire ou spécialisation qu'il n'a pas, c'est bien lui qui fait le diagnostic ou tout au moins qui l'évoque (ce sont eux qui adressent aux spécialistes pour sa confirmation ou infirmation et "remplissent" les hôpitaux) et parfois, ils ne savent pas du tout et le problème est revu totalement avec une structure plus lourde.

[shokin]

L'humilité devrait être le lot de tous les êtres vivants, pas seulement des médecins généralistes.

[ansset]

Je vais dans les sens de Hblnet.
Globalement , ce sont les progrès de la médecine qui ont conduit à plus de spécialistes, et je m’en réjoui.
Ce n’est pas un généraliste qui va diagnostiquer une pathologie complexe,
Même s’il peut identifier l’organe ou les organes potentiellement concernés.
Il reste néanmoins un filtre très important en amont et en aval.
En amont déjà , pour expliquer comme il peut à son patient en fonction de celui-ci ) la(les) natures éventuelles de son mal.
( des selles très noires par exemples peuvent avoir de multiples raisons )
Et il ne peut par définition être spécialiste de tout.

Il faut aussi se rendre à l’évidence que la très grande majorité des citoyens n’ont aucune idée du fonctionnement précis de leur corps ( et des subtilités des fonctions de chaque organe ).

En aval, il a les résultats des analyses et/ou des hospitalisations.
Il reste la mémoire de votre parcours de santé, et c’est précieux.

HS :Je sors aujourd’hui de jour d’une nième hospitalisation ( pb de pancréas recurrent).
J’en sais aujourd’hui bien d’avantage sur cet organe complexe, et force est de constater que sous le sous une apparente similitude de symptômes, il y avait une grande disparité chez les patients du service de type de pathologies subtilement différentes. fin HS

Je note aussi ( reportage TV ) que les spécialistes eux même sont de moins en moins cloisonnés.
( qui serait une crainte justifiée de la « spécialisation » )
L’oncologie par exemple fait de plus en appel à les spécialistes complémentaires pour évaluer ensemble le traitement le plus ad-hoc !

cordialement.

[myoper]

Ce n’est pas un généraliste qui va diagnostiquer une pathologie complexe,
Même s’il peut identifier l’organe ou les organes potentiellement concernés.

Ça fait pourtant partie de son boulot (s'il identifie le ou les organes, c'est qu'il avait des raisons de le faire - cliniques ou paracliniques - l'un va avec l'autre et c'est ce qui donne le plus souvent les diagnostics, même complexes) et c'est lui qui remplit les spécialités (pas au hasard). Par contre, ce n'est pas lui qui va apporter la preuve du diagnostic complexe mais un certain nombre d'intervenants (plusieurs, en général) qui vont chacun pratiquer les examens qu'ils savent faire.

[ansset]

Bonjour Myoper,
« de son boulot » …. S’il le peux. ( ou plutôt jusqu’où il le peut )
De fait il cherche un pré diagnostic assez fiable, souvent en demandant les analyses de sang spécifiques et/ou un scan , par exemple.
Ce qui lui permet d’orienter ensuite si nécessaire vers un spécialiste ad-hoc.
Dans ton mess précédent, tu semblais dénoncer l’orientation vers les spécialistes un peu trop systématique.
Je n’ai pas de stats la dessus, mais c’est peut être une tendance.
D’où viendrait le blème ?
Des patients qui ne feraient plus confiance à leur généraliste, réduit à soigner les rhumes. ?
Ou aux généralistes qui se débarrasseraient un peu vite des clients plus complexes ?
Je crois avoir vu les deux cas.

Ce qui m’éffare ( un peu HS ) c’est le nb de gens qui se rendent aux urgences parcequ’ils se sont tordu le pouce gauche….

cordialement.

[myoper]

RE:

De fait il cherche un pré diagnostic assez fiable, souvent en demandant les analyses de sang spécifiques et/ou un scan , par exemple.

Exactement et c'est ce qui donne la plupart du temps le diagnostic (c'est comme ça que ça se fait) et les spécialistes procèdent exactement de la même façon ou alors, tu considères que c'est celui qui effectue l'examen de référence, ici le radiologue ou le biologiste, qui établit le diagnostic (ce qui fait que, seules, quelques spécialités peuvent l'établir).

Un diagnostic, surtout complexe mais dont l'examen de référence n'est pas clinique, n'est jamais fait par un seul médecin, spécialiste ou pas ; de son évocation jusqu’à sa mise en évidence, plus ou moins formelle, il nécessite un certain nombre de compétences et de possibilités (ici, seul un radiologue aura la compétence pour le scanner demandé, le biologiste pour effectuer la biologie demandée et seul la clinique d'un médecin consulté aura pu évoquer le diagnostic qui a conduit à ces examens ou a séché dessus, ou considéré qu'une autre structure sera plus rapide ou plus confortable ou moins chère et donc plus approprié) - reste à déterminer ce que tu appelles "établir" un diagnostic pour savoir "qui" le fait.

L'exemple du rhume illustre bien la difficulté du généraliste, qui est justement de "repérer le cancer du nasopharynx parmi tous les rhumes" ; c'est "facile" pour le spécialiste, il ne voit que les cas qui sont suspects et qui lui sont adressés par le généraliste et la biopsie donnera le diagnostic exact (plus exactement, l’anatomopathologiste), sauf quand le parcours de soins n'est pas respecté mais ça ne représente pas la majorité.

Le fait est que l’utilisation du système de soins comme il ne le devrait pas entraine des conséquences sur la pratiques d'un certain nombre de médecins, toutes spécialités confondues, qui entrainent un certain nombre de risques pour le patient mais aussi un surcoût.

[ansset]

Oui et non.
Il a des soupçons, des hypothèses plus ou moins crédibles en fct de son niveau.
Et Ils ne ne sont pas tous très investis ( force est de le reconnaitre )
J’en connais un près de chez moi, c’est un épicier.
Un vendeur d’ordonnance : et sa première question est : qu’est qu’il vous faut ? ( sans blague )
Il délivre à la demande : arret de travail, antalgiques, antidepresseurs, anxiolitiques…
Plié en 5 mn et payement ( si possible en liquide ) . Un charlatan.

Pour revenir au diagnostic, ils restent en général très compétents pour analyser assez finement les analyses sanguines.
Par ailleurs, quand les symptomes peuvent évoquer plusieurs pathologies , il demande souvent des scanners par exemple.
Et il est aussi de la responsabilité du médecin en charge de faire un topo pour le généraliste demandeur, tout en informant aussi le patient.
Et dans les cas assez grave c’est le patient , avec l’avis de son généraliste, qui poursuivent ou pas dans la préconisation du spécialiste.
Mon voisin de chambre avait du sang dans les urines, et l’hopital a mis une semaine pour comprendre d’où cela venait (avec tous les moyens à leur disposition : coloscopie, scanner, endoscopie, ..)
Impossible pour un généraliste.

Je suis un peu surpris de ton exemple du généraliste qui détecte un cancer tout seul !
Et je resumerais pas tout à fait les spécialités comme toi. ( à savoir par technique : biologie, radiologie)
L’essentiel est dans la répartion par type de pathologie ( segmentation du corps ) :
Neurologues
Gastro-entéro
Cardiologue
Ophtalmo…..

En substance, j’ai du mal à cerner ou vous voyer vraiment des disfonctionnements dans le système actuel.

Cdt

[myoper]

Re-salut, je vais repréciser un peu tout ça.

Oui et non.
Il a des soupçons, des hypothèses plus ou moins crédibles en fct de son niveau.

Oui, ce sont les hypothèses diagnostiques et c'est ce que font absolument tous les médecins, quelles que soient leur spécialité (sauf les spécialités dites techniques) et de quelque structure qu'ils soient, jusqu’à ce que l'examen de référence (le "dernier") confirme finalement le diagnostic.

Et Ils ne ne sont pas tous très investis ( force est de le reconnaitre )
J’en connais un près de chez moi, c’est un épicier.
Un vendeur d’ordonnance : et sa première question est : qu’est qu’il vous faut ? ( sans blague )
Il délivre à la demande : arret de travail, antalgiques, antidepresseurs, anxiolitiques…
Plié en 5 mn et payement ( si possible en liquide ) . Un charlatan.

Oui, ça concerne toutes les spécialités aussi, il n'y a pas de préférence, avec chacun sa façon de faire, même à l’hôpital.

Pour revenir au diagnostic, ils restent en général très compétents pour analyser assez finement les analyses sanguines.
Par ailleurs, quand les symptomes peuvent évoquer plusieurs pathologies , il demande souvent des scanners par exemple.

Oui, tous les médecins de toutes les spécialités font ça, on en revient à l'hypothèse diagnostique à infirmer ou confirmer tant que le dernier examen n'est pas fait et une autre partie du travail, quel que soit le médecin, consiste à demander, si besoin, l'(es)examen(s) le(s) plus pertinent(s).

Et il est aussi de la responsabilité du médecin en charge de faire un topo pour le généraliste demandeur, tout en informant aussi le patient.
Et dans les cas assez grave c’est le patient , avec l’avis de son généraliste, qui poursuivent ou pas dans la préconisation du spécialiste.

Oui, c'est la coordination nécessaires entre les différentes spécialités et les différents médecins, tout comme le premier médecin consulté a fait un topo au nouveau médecin auquel il demande un avis (pronostique, diagnostique, thérapeutique...).

Mon voisin de chambre avait du sang dans les urines, et l’hopital a mis une semaine pour comprendre d’où cela venait (avec tous les moyens à leur disposition : coloscopie, scanner, endoscopie, ..)
Impossible pour un généraliste.

Et même impossible pour n'importe quel médecin ; l'un a fait les endoscopies digestives, l'autre le scanner, un autre encore la biologie, un autre encore différent, la clinique, voire plusieurs: impossible pour chacun de tout faire...
Comme je le disais avant:

... considéré qu'une autre structure sera plus rapide ou plus confortable ou moins chère et donc plus approprié

Comme chaque médecin, toutes spécialités confondues, va faire si besoin.

Je suis un peu surpris de ton exemple du généraliste qui détecte un cancer tout seul !

Sauf dans le cadre d'un programme de dépistage, comment veux tu qu'il en soit autrement, sauf si le patient va chez directement et systématiquement voir un autre spécialiste pour lui soumettre son problème exactement de la même façon, c'est bien le médecin consulté qui fait son boulot (ou le rate) et fait les hypothèses diagnostiques ou les diagnostics qu'il y a à diagnostiquer puis procède ou fait procéder aux examens nécessaires pour le confirmer ou l'infirmer.
La détection c'est soit parce qu'on prend tous les gens et qu'on fait un examen de masse, soit quand un médecin, toutes spécialités confondues, au hasard d'une consultation s'aperçoit qu'il y a quelque chose de suspect qui lui évoque ce cancer (hypothèse diagnostique) et quand il y a un examen pour vérifier si c'est bien un cancer ou non, c'est parce qu'il est déjà détecté et on a juste la confirmation du cancer qui a été précédemment détecté.

Et je resumerais pas tout à fait les spécialités comme toi. ( à savoir par technique : biologie, radiologie)
L’essentiel est dans la répartion par type de pathologie ( segmentation du corps ) :
Neurologues
Gastro-entéro
Cardiologue
Ophtalmo…..

Je ne les résume pas, je te propose en fonction de qui tu pourrais supposer qui établit le diagnostic (si tant est qu'une hiérarchisation peut être faite la ou chaque acteur est nécessaire, c.a.d sans lequel le diagnostic n'aurait pas été fait dans ces conditions).

En substance, j’ai du mal à cerner ou vous voyer vraiment des disfonctionnements dans le système actuel.

Si, par exemple, le patient ne va pas consulter la structure ou la spécialité adaptée à ses besoin, comme elle a été prévue de l'être, il y aura problème.
Le même exemple, le rhume: le but de la consultation est de confirmer le diagnostic (ce dernier est même en général déjà fait par le patient), donc regarder si c'est vraiment un rhume ou n'importe quoi d'autre (tu imagines toutes les pathologies qui peuvent donner ces signes ressentis par le patient à un moment ou un autre de l'évolution) puis en fonction de la nécessité des hypothèses diagnostiques, il sera demandé des complément d'examen ou d'avis pour les confirmer ou les infirmer et si le patient envahit directement ces structures sans le filtre du premier examen clinique, elles seront débordées et elles couteront plus cher.

Voili voilou mais en ce qui concerne l'établissement du diagnostic final qui correspond à une chaine d'avis médicaux, il faut déterminer ce que veut dire "l'établir" pour savoir qui le fait si tu veux faire cette distinction (mon explication du parcours diagnostique était pour t'éclairer sur ce point et qui fait quoi et comment mais surtout pourquoi).

[ansset]

message reçu.
rien à en redire ! parfaitement d'accord.
bonne nuit à toi !