Peut-on éviter l'erreur?

[invited999ac77]

Bonsoir a tous!

Voila donc le sujet sur lequel je suis entrain de plancher.

Peut-on éviter l'erreur?

Si quelqu'un aurait une piste, ou pourrait me venir en aide... c'est le bienvenue.

Merci a Tous

[Rudy Espéranto]

Allez en vitesse, ce qui me passe par la tête.

Le mécanicien évite l'erreur, parce qu'il suit un protocole (dans le remplacement de telle ou telle pièce). Dans ce cas la seule erreur possible est celle d’inattention.

L'ingénieur (qui crée une automobile) évite l'erreur en s'appuyant sur son propre bagage technique et sur celui accumulé par l'humanité, en le détournant le moins possible pour ne pas être dans le cas suivant...

L'ingénieur qui créa le premier avion supersonique s'appuya aussi sur le bagage technique accumulé, mais dû passer à "l'expérimentation", histoire de voir si celle-ci venait bien étayer ses théories (ou si de nouvelles données n'apparaissaient pas)

Tout ceci sous-entend que pour ne plus commettre d’erreurs (or l’inattention) les hommes doivent s’inspirer de l’expérience accumulées par leurs prédécesseurs. Leur « intelligence » seule n’y suffira pas. Néanmoins, il n’est pas exclu, qu’une certaine formation intellectuelle ou certaines disciplines ne puissent amener les hommes à être plus attentifs à leurs actes et par là-même à leur éviter les erreurs.

Rudy

[Narduccio]

Cela fait environ 15 ans que je cotoie des ingénieurs facteurs humains dont le but est d'éradiquer l'erreur ou plutot de rendre l'occurence de survenue d'une erreur la plus basse possible. La lecture de leurs rapports est assez édifiante.
Ainsi, il y a quelques annèes, il avaient décidé de lancer une étude sur la compléxité à partir de laquelle existe un risque d'erreur. La réponse est: 1 manoeuvre simple! Dès la première manoeuvre réalisée, le risque d'erreur existe. Quand, je parle de manoeuvre, c'est: si l'on demande à quelqu'un d'aller fermer un robinet, y-a-t'il des risques qu'il ne ferme pas le bon robinet ?
Il existe des parades, la plus efficace est de préparer la manoeuvre, plus l'intervenant connait de choses sur les actions qu'il doit mener, mieux cela est. Avec le risque non négligeable de l'assomer avec des détails futiles qui l'empêcheront de bien réaliser sa tâche. Il convient donc de donner à l'intervenant les bons renseignements et seulement ceux-la.
Il convient aussi d'adapter autant faire ce peu le poste de travail. De lui donner les bons outils, au bon moment. Malgré toutes les précautions prises, la fatigue, l'énervement, des considérations extérieures à sa tâche peuvent toujours venir perturber et influencer sur le résultat.
Il convient de faire aussi le distingo entre ce qui relève de l'erreur (qui est pardonable), de la faute qui ne l'est pas. La faute implique une intentionnalité dans la volonté de mal faire. L'erreur n'est jamais volontaire (du moins pas de la part de la personne qui la réalise).

[invited999ac77]

Un énorme merci a vous, ca m'a énormément aidé

et puis une bonne année a tous par la meme occasion...

[A voir en vidéo sur Futura]

[shokin]

Est-ce vraiment le but que d'éviter l'erreur ?

Tirons parti de l'erreur ! (nous rendre compte des limites entre bon et moins bon)

Shokin

[Narduccio]

Est-ce vraiment le but que d'éviter l'erreur ?

Tirons parti de l'erreur ! (nous rendre compte des limites entre bon et moins bon)

Shokin

On doit prendre parti de l'erreur pour éviter son renouvellement ou pour éviter qu'une suite d'erreur qui individuellement paraissent sans conséquences n'aient de conséquences facheuses. Un accident majeur comme Tchernobyl, c'est une longue suite d'erreur. En éliminer juste une ou deux et il n'y a plus de catastrophe mondiale. Un tel accident, ce n'est pas une fatalité comme un tremblement de terre ou un tsunami (quoique l'on puisse espérer une meilleure détection et donc une prévention). Non, un tel accident est le résultat ou plutot le révélateur d'un contexte ou l'erreur n'est pas éracdiquée. C'est vrai pour la plupart des catastrophes technologiques. Souvent lorsque l'on lit les rapports d'accidents ou d'incidents (et j'en ai lu pas mal) on est frappé par le fait que les erreurs constitutives de l'enchainement sont pour la plupart anodines. Il convient donc de mettre le maximum de marge entre l'état normal et l'accident. Un maximum de barrières. Il convient aussi de rechercher les prequ'accidents et les étudier pour renforcer les lignes de défenses. Le but est de rendre improbable un accident avec des conséquences innaceptables; et actuellement le seuil d'acceptabilité diminue sans cesse. Il faut donc s'adapter et diminuer le taux d'occurence des incidents les plus infimes, même si dans les premiers temps de la démarche, la multiplication des signalements puisse laisser à supposser que l'on est mauvais.
Laisser la place à l'erreur, aussi minime soit-elle et c'est courrir de voir l'ensemble des barrières qu'il y a entre l'etat normal et l'accident être contourné.

[Rudy Espéranto]

Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.

D’autre part il y a la routine qui est souvent cause d’un relâchement de la vigilance. C’est un véritable fléau qui peut amener des situations catastrophiques. Je pense notamment aux maladies nosocomiales (infections contractées dans les hôpitaux/voir Guillaume Depardieu) qui semblent bien être là depuis longtemps et être pourtant le résultat de simples « négligences ». Dans ces mêmes hôpitaux, la routine peut causer des erreurs de diagnostic.
Mais en réalité tous les corps de métier sont touchés.

A+ et bonne année !

Rudy

[Narduccio]

Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.

Pour tordre le cou à cette rumeur, procure-toi le rapport de l'AIEA sur cette catastrophe, le déroulement de l'accident y est très bien explicité. Cette catastrophe est due à un système ou les gens n'avaient pas accès au retour d'expérience. Pour eux, il n'y avait jamais de problèmes dans les centrales soviétiques; parce qu'elles étaient soviétiques! Moi, sur mon lieu de travail, j'ai accès au retour d'expérience de toutes les centrales PWR du monde, du moins celles exploitées par des exploitants responsables qui déclarent tout. Cette remarque concerne entre autres, les japonais qui virent une grande partie de laur parc électro-nucléaire mis à l'arrêt pour manquement à l'obligation de transparence.

Pierre du Quebec, tu as raison; mais ils ne sont pas les seuls. Le management d'une entreprise consiste à mettre en place la sructure permettant de réaliser un produit (ou des produits ou des services, ...) dans les conditions optimales de rentabilités. Pour obtenir cela, il convient d'éradiquer l'erreur (entre autre). Donc, tous ceux qui se sont penchés sur l'organisation de l'entreprise et sur le travail, ont à divers titre traité l'erreur. Il convient donc de citer les travaux de Taylor, de Mintzer, de Crozier, de Drucker, de Gélinier, de Lewin, d'Herzberg, d'Argyris, de Mayo, de Fayol, de Weber, ...
Actuellement en organisation du travail l'on sépare 4 courants.
Le plus ancien (Taylor, Ford, Weber) est pour une approche rationnelle dans un système fermé, il s'agit de l'OST (Organisation Scientifique du Travail), ce courant fut prédominent pendants les annèes 1910-1930. Il s'agit de mettre en place un système ou chaque tache étant la moins complexe possibls et s'inscrivant dans une continuité, l'erreur en est éjectée. Cela permet aussi d'améliorer le rendeement. Mais un très bon rendement avec un taux d'erreur élevé ne sert à rien. Chaque ouvrier à donc une seule et unique tache à réaliser, dans ces conditions, il ne devrait donc plus réaliser d'erreurs.
Le système suivant ( suite aux travaux de Mayo) est pour une approche humaine dans un système fermé, il s'ast nommé "école des relations humaines" Il fut prédominant de 1930-1960. Il convient d'améliorer les conditions de travail, il faut montrer aux employés que l'on s'interresse à leur sort et à son amélioration. Il faut instaurer une relation de confiance entre le travailleur et son encadrement (de confiance, pas forcément de bonne camaraderie ...). Dans ce système, l'empoyé se sentant en confiance aura à coeur de réaliser du mieux possible sa tâche sans erreurs.
Ensuite, l'on proposa de revenir à une approche rationelle mais dans un milieu ouvert, on laisse aux travailleurs un marge de liberté plus grande. Ce courant fut prédominant de 1960 à 1970 et s'appelle "direction par objectifs". L'on donne aux employés des objectifs à réaliser, à eux de faire en sorte de les atteindre. Dans ce courant, on a commencé la mise en place de cercles de qualités, dont le but était d'éradiqué les erreurs en recherchant le zéro défaut.
Actuellement, les entreprises en pointes sont dans un "management participatif". Il s'agit d'une approche humaine dans un système fermé. Le but du management est de faire adhérer tous les membres de l'entreprises aux "valeurs", aux "résultats", aux "besoins" de l'entreprise. Toutes les personnes doivent être conscientes que l'erreur n'a pas sa place dans l'entreprise.
Pour venir, aux avancées fortuites qu'ont permises certaines erreur. Il convient de comprendre que dans la phase "réalisation du process" toute erreur doit y être éradiquée puisqu'elle vas contrecerrer la réussite de ce procès. Dans des phases de recherche ou d'expériementation, l'erreur doit être analysée pour que l'on sache si elle n'est pas profitable. Si elle ne l'es pas, il convient de mettre en place des parades pour l'empêcher de se réaliser. Si elle est profitable, il convient de voir s'il ne faut pas l'intégrer au procès ou s'il faut créer une autre ligne de production pour créer le produit du à cette erreur.

[illouca]

l'erreur.. oui, on peut l'éviter à partir du moment qu'il n'existe pas de structures procédurielles, il n'existe plus d'erreur... donc là on l'évite. Je m'explique.

si je vous comprends bien, l'erreur apparait à travers des protocoles, des règles à suivre, à appliquer... on peut affirmer que l'erreur nait de ces procédures, ou des programmes, de ces règles à suivre..
Pas de règles à suivre pas d'erreurs possibles, c'est logique, non ?

donc, je réponds, que l'on ne peut pas éviter l'erreur à partir du moment qu'il existe des procédures à suivre, ou je préfére dire des règles à appliquer...
C'est en comparant ce qui devait être fait ( à travers une procédure) que l'on peut se représenter une erreur... Donc c'est bien l'existence d'un programme que permet de concevoir ce qu'est l'erreur...
D'une autre manière, il est possible d'imaginer des procédures incluant des évitements des erreurs possibles... ce que font très bien les ingénieurs cités plus haut. Mais nous arrivons, me semble-t-il à une impasse infinie car comment vérifier que notre procédure de vérification des erreurs ne contient pas des erreurs, ou des omissions, etc...

[Narduccio]

l'erreur.. oui, on peut l'éviter à partir du moment qu'il n'existe pas de structures procédurielles, il n'existe plus d'erreur... donc là on l'évite. Je m'explique.

si je vous comprends bien, l'erreur apparait à travers des protocoles, des règles à suivre, à appliquer... on peut affirmer que l'erreur nait de ces procédures, ou des programmes, de ces règles à suivre..
Pas de règles à suivre pas d'erreurs possibles, c'est logique, non ?

donc, je réponds, que l'on ne peut pas éviter l'erreur à partir du moment qu'il existe des procédures à suivre, ou je préfére dire des règles à appliquer...
C'est en comparant ce qui devait être fait ( à travers une procédure) que l'on peut se représenter une erreur... Donc c'est bien l'existence d'un programme que permet de concevoir ce qu'est l'erreur...
D'une autre manière, il est possible d'imaginer des procédures incluant des évitements des erreurs possibles... ce que font très bien les ingénieurs cités plus haut. Mais nous arrivons, me semble-t-il à une impasse infinie car comment vérifier que notre procédure de vérification des erreurs ne contient pas des erreurs, ou des omissions, etc...

D'habitude, c'est plutôt la thése inverse qui est mise en avant. La votre gagne au moins à être originale.
La mise en place de procédures permet, théoriquement, de diminuer la possibilités d'erreurs. J'ai visité, le mois dernier, le site de Molsheim de Messier-Bugatti. devant chaque poste de travail, il y a des classeurs avec des procédures très simples. Pour éviter la possibilité d'erreurs, ces procédures sont sur le modèle d'Ikea, dixit un des cadres qui nous faisait visiter. Chaque opération est accompagnée par une photo ou une image montrant le geste à accomplir. Il y a autant de "chapitres" qu'il y a d'opérations simples à réaliser pour l'ensemble du montage. C'est du genre prendre la vis A et l'introduire dans l'écrou B. Mais pour éviter les erreurs, ils faut des procédures parfaites, la moindre erreur et le montage est faux. Souvent lors de la mise en place de procédures (qu'elles soient simples ou complexes), l'ont entend des employés se plaindre que cela participe à un plan général visant à mettre en place des personnes moins expimentées que l'on paierait moins cher. Or, que ce soit due ce soit chez Messier-Bugatti, ou à EDF ou je travaille, pour réaliser des taches complexes, il faut du personnel compétant. Et le taux d'erreur à tendance à diminuer avec l'expérience. Un expert pouvant même être capable de réparer instantanément sa propre erreur.
La mise en place de procédures a dans un second temps entrainé la notion de qualité. Les procédures doivent être juste, fiables et précises. A l'extrême, une personne ne conaissant pas le process devrait pouvoir le réaliser rien qu'avec le support de la procédure. Cela evidemment est faux dans la réalité; puisque la procédure s'appuie sur des pré-requis; ne serais-ce que la connaissance de ce qu'est un écrou, une vis et de la manière de les utiliser.
L'absence de procédures ne garantit pas que l'on ne fera pas d'erreur, elle empêche même de savoir exactement s'il y a une erreur possible. En présence de procédures, l'on considère que tout écart aussi minime soit-il est une erreur. Il est donc possible de les comptabiliser, d'en faire un suivi, d'en faire un objectif (moins de 1% d'erreur, ou une baisses du taux d'erreur > à x%,...). Il est même possible de s'engager à aobtenir du zéro défaut ou de ne mettre sur le marché que des objets à zéro défauts.

[Rudy Espéranto]

Citation:
Posté par Rudy Espéranto
Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.
Réponse de Narduccio:
"Pour tordre le cou à cette rumeur, procure-toi le rapport de l'AIEA sur cette catastrophe, le déroulement de l'accident y est très bien explicité. Cette catastrophe est due à un système ou les gens n'avaient pas accès au retour d'expérience. Pour eux, il n'y avait jamais de problèmes dans les centrales soviétiques; parce qu'elles étaient soviétiques! Moi, sur mon lieu de travail, j'ai accès au retour d'expérience de toutes les centrales PWR du monde, du moins celles exploitées par des exploitants responsables qui déclarent tout. Cette remarque concerne entre autres, les japonais qui virent une grande partie de laur parc électro-nucléaire mis à l'arrêt pour manquement à l'obligation de transparence"

Mais alors pourquoi UN homme a-t-il été condamner à la prison à vie ?
Ca me paraît démesuré relativement à ce que tu dis.
De plus pourquoi Eltsine ou Gorbachev (je ne sais plus lequel) raconte-t-il ça ?
(Pour qu'on ne mette pas en cause la technologie russe ? )
Enfin, des spécialistes non-russes sont-ils allés sur place ? Ca m'étonnerait !
Comment ont-ils reconstitué la catastrophe, grâce au concours des russes ? Ca m'étonnerait encore !
Ceci dit, je pose des questions, c'est tout .

Rudy

[invite333943ff]

Une autre piste (quoique celle de Narducio soit excellente) :

Henri Fayol en France et Frederick Taylor au EUA (les deux à la même époques mais qui ne se sont jamais rencontrés) ont décrits pour l'un des méthodes d'organisation et pour l'autre des méthodes de partition des tâches pour venir à bout d'exécuter le plus efficacement et avec efficience une fonction donc, avec comme sous-objectif d'éviter les erreurs.

[invitedb5bdc8a]

Bonne année à tous.
Ne pas oublier aussi que l'erreur est le moteur du progrès. Une "erreur" de réplication de l'ADN peut devenir une "mutation favorable". Et plus généralement, si on ne fait jamais d'erreur, alors on applique toujours parfaitement le programme et donc on n'invente rien de nouveau.

[invite96ea64f3]

Bonjour,

En effet, beaucoup de choses ont été inventées par "erreur", molécules, recettes de cuisine, etc...
On pourrait même dire que nous sommes, nous-mêmes, issus d'erreurs car comme a dit pi-r2, toutes mutations est, au départ, une erreur de copie.

Iforire

[invite0e4ceef6]

Bonsoir a tous!

Voila donc le sujet sur lequel je suis entrain de plancher.

Peut-on éviter l'erreur?

Si quelqu'un aurait une piste, ou pourrait me venir en aide... c'est le bienvenue.

Merci a Tous

en fait il faut commencer par cerner ton sujet, et sortir les présuposé... là, tu te trouve dans le champs de la "vérité"... car pour qu'il y est une erreur, soit quelque chose de faux, il faut forcement présuposé que quelquechose soit vrai....
tu as aussi la notion de jugement... car l'opérande qui agit, qui estime une action, entre juste et erroné est le jugement...
tercio, le dernier présuposé se trouve dans le peut-on, de qui parle-t-on?? a qui parle -t-on, de l'homme,

donc tu te retrouve forcement a te poser un problème du genre... "l'homme est toujours en quete de verité, est-ce que celle-ci lui est accéssible et quel est la place de l'erreur a l'interieur de cette recherche".

il te reste a definir, ce qe tu entend par vérité, par erreur, homme, jugement, recherche, et c'est a partir de ces definitions que tu pourras construire ton argumenttion... par exemple demontrer a ton prof que la vérité n'est pas accéssible a l'homme pour tel ou telle raison, ou bien qu'indubitablement malgré l'erreur, celle-ci lui est accéssible...

en fait ici tout depend des définition que tu colleras sur chacune des notions, en particulier qu'est-ce que l'homme qui consitue le domaine de définition (comme on dirais en mathématique) a travers lequel ton sujet doit evoluer...

delà il est assez facile en tenant compte des préaucupation humaine de comprendre l'interet de la recherche du "vrai" par rapport au faux, a l'erreur... là tu as toute l'histoire de l'evolution de l'homme et de sa pensée, son histoire qui ne fait que tendre vers une "vérité" possible...

ensuite tu peux aborder les différents mode de recherche de cette vérité au court de l'histoire, en passant par le fait religieux, les techniques, les philosphies,et les sciences

de là, tu te trouve avec beaucoup d'argument pour determiner une certaine idée du jeu entre erreur, validation de théorie, tu te retrouve dans une sorte de système dynamique historique ou les idées, les concepts pourtant non dénué de fondement se trouve en une sorte de concurance entre-elle... concurence s'expliquant par le fait humain... la tu retombe sur tes pattes ce qui permet de clore ton annalyse

pour conclure, il est facile de comprendre par le fait naturel la recherche du vrai chez l'homme, car il nait sans savoir, ce savoir lui est utile pour sa survie, la recherche, le jugement lui permet de choisir le vrai le plus adequat a un moment donnée, et cette suite evolutive se retrouve tout au long de l'evolution huamine.. ainsi il est facile de comprendre que si la vérité existe, celle-ci n'est accéssible pour l'homme que par tattonement, puisqu'il ne sait pas ce qu'il cherche. que la notion même de Vérité unique, est une induction contre lequel leibnitz avait dit de prendre garde, et que l'erreur en ce quel est récurrente a travers l'histoire en ce quelle permet l'evolution des idées donc de l'adquation de l'humanitée a son environement, biologique, social, politique, economique, se trouve etre un fait qui en lui-même participe a la notion de vérité...
et pour finir, pour ouvrir le sujet, la prise de conscience de l'erreur, en ce quel participe a l'élaboration du vrai, semble en elle-même etre la marque de l'intelligence humaine, puisque c'est a partir de la reconnaissance la propre inadéquation d'un quelquechoe a une autre chose, qu'un vrai possible et meilleur peux voir le jours...

[inviteb7bc207b]

Peut-on éviter l'ERREUR ???


Après l'holocauste, il paraît qu'il y a eu une cinquantaine d'autres génocides un peu partout dans le monde (Kosovo, Cambodge, Rwanda ...).

J'ai tendance à penser que l'Homme répète sans cesse les erreurs.

[Narduccio]

Après l'holocauste, il paraît qu'il y a eu une cinquantaine d'autres génocides un peu partout dans le monde (Kosovo, Cambodge, Rwanda ...).

Désolé, ce ne sont pas des erreurs, puisqu'il s'est agit d'actes conscient provoqués par des personnes qui savaient exactement ce qu'ils faisaient. On peu parler de crimes, de génocides, ou de massacres. Mais n'en diminuont pas l'importance en les réduisants à des simples erreurs. A partir de ça, je considère ton intervention comme entièrement hors-sujet!

L'erreur, dans le sens commun, n'a rien à voir avec la vérité, ni avec sa recherche.

[invite4e4869c1]

ami lecteur bonjour,


en passant, je n'avais pas vu que le sujet de l'Erreur avait deja été abordé ailleurs sur le forum. désolé.

L'erreur est humaine, elle semble inevitable, nombreux sont les exemples pour l'identifier, lui trouver des distinctions, des "excuses" mais je me demandais si nos connaissances du cerveau et de ses systemes de correction ne nous permettent pas de poser une methode d'agissement evitant les erreurs.
Comme cela a été dit, l'erreur a apporté bien des progres et les inventions ne vont pas sans une petite touche d'aventure, source d'inconnue et ainsi d'erreur.

Je ne reviens pas sur ses bienfaits ou ses aspects negatifs, je m'interesse plutot aux possibilités que notre reflexion peut amener pour resoudre l'occurence des erreurs. La verification est un garant a posteriori de l'apparition des erreurs, ne pourrait on pas créer un processus cognitif de reference qui corrige en temps reél .
J'ai vu une idée interessante, celle de laisser un systeme libéré à lui meme, cela me parait naturel, c'est ce que fait l'evolution des especes. Mais il n'est plus valable lorsqu'il s'agit de repeter la procedure.

Une machine execute un programme avec des valeurs references immuables à atteindre, je ne suis pas specialiste en mecanique informatique sur les chaines de constructions de voitures, mais ce procedé n'est il pas transposable à la reflexion humaine. Sans devenir des robots, notre prise d'initiative peut elle jouer un role dans le guidage de la procedure.
Des travaux sur les voyages à venir sur Mars ont certainement fait etat de resultats; vous en connaissez ?

Merci
SEAFIRST 17/02/05

[Narduccio]

La verification est un garant a posteriori de l'apparition des erreurs, ne pourrait on pas créer un processus cognitif de reference qui corrige en temps reél .

la vérification a-priori est une piste prometteuse, testée par l'industrie. Il s'agit de "jouer à blanc" les manoeuvres avant de les réaliser. Il éxiste aussi le "briefing" inverse, là, c'est la personne qui va réaliser la manoeuvre qui l'explique à quelqu'un qui à plus d'éxpérience que lui. Celui-ci peut mieux prendre en compte les incompréhensions de l'intervenant. Une autre piste, liée au procédure, est dans le "cochage" de celles-ci. Par exemple, traditionnellement, après chaque item d'une procédure il y a une case pour cocher comme quoi on a réalisé l'opération. On s'est rendu compte que si on demandait de ne plus mettre des X dans les cases, mais le symbole de l'opération réalisée (par exemple: O pour ouvert; M pour mis en marche ...) diminuait notablement les erreurs.
Il éxiste aussi les méthodes matérielles; c'est les nombreux détrompeurs. Ils ont leur limites; tous les gens qui bidouillent en informatique connaissent quelqu'un qui à branché à l'envers l'alimentation d'un disque dur. Et pourtant par expérience, je doit reconnaitre que cela n'est pas facile à faire.
Il éxiste aussi des solutions ergonomiques et liées à la communication.
Les solutions ergonomiques, c'est celle ou l'on adapte le matériel pour que son utilisation soit plus conviviale. Des communications opérationnelles bien faites permettent aussi de limiter les erreurs. mais elles possèdent aussi leurs limites. Des ergonomes se sont ainsi rendus compte que la mise en place de messages pré-enregistrés pour limiter des erreurs n'avaient pas une éfficacité à 100%!

[invitecf0d02ec]

Dans un domaine particulier de l’ingénierie, le BTP (construction de bâtiments et d’infrastructures), les erreurs sont lourdes de conséquence (incendie – tour à Madrid, effondrement – Terminal T2 , explosion – théatre de l’Empire, pour ne citer que des faits d’actualité récents.
Qu’elles sont les mesures prises pour éviter les erreurs :
- Un contexte réglementaire très lourd, (normes, règlements, décrets, DTU)
- Des dispositifs de contrôle omniprésents des phases de conceptions (contrôle des notes de calculs, de la prise en compte des textes réglementaires…) de réalisation (tests et sondages,…) à la livraison (simulations de fonctionnement des organes de sécurité…)
- Des procédures qualités définies dans des procédures ISO
Et pourtant le pire reste probable, pourquoi ? parce que tout est négociable, même la sécurité.

Je prendrais pour exemple la situation suivante
Contexte : construction d’un centre hospitalier, réunion d’avant projet en présence des pompiers, de l’organisme de contrôle, des représentants de l’hôpital, des représentants des organisme publique (ville et région), de l’équipe d’architectes et des ingénieurs.
Objet : relecture du projet avant finalisation des études.
Au cours de cette réunion a été débattu un point particulier d’incompatibilité entre les règles de sécurité et le fonctionnement de l’établissement. L’établissement demande donc à ce qu’il soit possible à une seule infirmière d’avoir, depuis sont poste de travail une vue sur la zone de vie (salle de télé et de lecture) d’où la nécessité de laisser ouverte sur la circulation cette zone de vie. Les textes réglementaires sont clairs (ils sont d’ailleurs rappelés par le pompier et l’organisme de contrôle) – pas d’espace vie ouvert sur les circulations dans ce type d’établissement.
La réunion tourne à un jeu de séduction ou tous le monde essaye d’infléchir le pompier, le directeur de l’établissement joue de sa position sociale à la mairie, l’architecte lié dans un rapport client fournisseur avec le directeur de sa notoriété, les ingénieurs de leurs soumissions au désirs de l’architectes …. Rien que du très humain dans tout ça
Le pompier assailli de toute part n’a pas d’autre solution que de reporter sa décision.
Il y a de fortes chances qu’il accepte de déroger à la réglementation.
Je vous laisse analyser ce qui c’est passé et déceler dans tous ça d’où vient l’erreur.
Pour ma part je pense simplement qu’il y à inadéquation entre la batteries de mesures réglementaire et les moyens humain donnés aux établissement de soins (une seule infirmière pour tout le service est une absurdité.

[invite333943ff]

La réunion tourne à un jeu de séduction ou tous le monde essaye d’infléchir le pompier, le directeur de l’établissement joue de sa position sociale à la mairie, l’architecte lié dans un rapport client fournisseur avec le directeur de sa notoriété, les ingénieurs de leurs soumissions au désirs de l’architectes …. Rien que du très humain dans tout ça

JPA, les ingénieurs et les architectes n'ont de désirs que ceux qui sont subordonnées aux codes applicables. Personnellement, j'ai jamais vue un ingénieur ni un architecte dédire un code pour simplement satisfaire son client. Enfin, je ne sais pas comment les ingénieurs et architectes opèrent en Europe mais ici il y a un mécanisme prévu pour déroger aux exigences des codes (habituellement avec un mécanisme de mesures compensatoires) ... et ce n'est pas l'ingénieur ni l'architecte qui décide en mettant de la pression sur un pompier autour d'une table !

Par exemple, la demande de dérogation en architecture est relativement fréquente dans les cas de "vieux" bâtiment. Par contre en électricité; niet !

Cordialement,

Pierre de Québec

[inviteb7bc207b]

On peu parler de crimes, de génocides, ou de massacres. Mais n'en diminuont pas l'importance en les réduisants à des simples erreurs.

Qaund on parle des "erreurs du passé", désolé mais ce ne sont pas de simples erreurs.

A partir de ça, je considère ton intervention comme entièrement hors-sujet!

Soit!
Mais je trouve que vous êtes trop bloqué sur "erreur dans le travail", "erreur de prise de décision". Non! Si vous parlez des erreurs que l'Humain peut commettre, il faut tenir compte aussi de ses erreurs dans ses choix de vie, de système politique, de ses choix essentiels dans son histoire.

L'erreur, dans le sens commun, n'a rien à voir avec la vérité, ni avec sa recherche.

J'ignorais que dans un débat philosophique il n'est pas de bon ton de s'écarter du sens commun. Désolé.

[Narduccio]

Soit!
Mais je trouve que vous êtes trop bloqué sur "erreur dans le travail", "erreur de prise de décision". Non! Si vous parlez des erreurs que l'Humain peut commettre, il faut tenir compte aussi de ses erreurs dans ses choix de vie, de système politique, de ses choix essentiels dans son histoire.

Les erreurs dans le monde du travail sont celles qui ont été le plus étudiées. Il y a des faits en pagaille et leur interprétation. Dans mes choix de vie, j'ai fait des erreurs, comme tout le monde. Les ais-je analysés avec les outils d'analyse d'accidents ? Connait-tu une seule personne qui ait fait une pert ou un diagramme en arête de piosson pour découvrir à quel moment il à fait l'erreur qui l'a conduit à divorces, ou à perdre son emploi, ou ...
De plus, quand on est dans l'humain "pur", il est compliqué de faire des analyses fines. Au bout d'un moment, on se perd antre les impressions, les opinions, les faits et les interprêtations de ces faits.
Maintenant, bien sur on peut débattre si les erreurs dans le monde du travail sont de la même essence que celles que l'on est amenée à faire en dehors du monde du travail. Serions-nous différents selon que l'on ait pointé ou pas ?

Je sais que je suis plutôt terre à terre sur le sujet et que cela en défrise plus d'un. Je m'en excuse. Mais, certaines belles phrases que lancent certains sont en contradiction complètes avec les constatations faites sur le terrain par les divers ergonomes, psychologues ou ingénieurs facteurs humains qui ont travaillé sur les erreurs. L'erreur sert aussi à apprendre, à s'améliorer. Il faut savoir rester modestes auprès des faits. Quelques soient nos élucubrations, ce sont toujours les faits qui ont raisons.
Maintenat, si vous préférez persistés dans vos erreurs, je veux bien arrêter de participer au débat et de vous laisser entre philosophes. Mais aucun d'entre vous, ne s'est à un seul moment basé sur les faits pour étayer une analyse pertinente de cette problématique. Il y a eu de nombreuses élucubrations; mais lequel d'entre vous s'est éssayé à s'emparer des faits que je donne en grande quantité pour appuyer un raisonnement philosophique valide de la question.
Il est facile de me dire: "monsieur, vous n'avez pas une vision philosophique de la question." Moi, je prétentd que plusieurs intervenants n'ont pas une vison juste de la question (quelle soit philosophique ou technique, peu importe). Il me semblait que le but de la philosophie était de donner une interprétation valide des choses de la vie. J'ignorais qu'il s'agissait du concours de celui qui inventais la plus belle théorie.
Je ne désire pas tuer le débat. Je désire que vous vous serviez de vos brillants cerveaux pour donner une interprétation valide des faits. Moi, je vous donnerait d'autres faits ou fur et à mesure pour nourrir votre réfléxion.

[inviteb7bc207b]

Moi, je prétentd que plusieurs intervenants n'ont pas une vison juste de la question (quelle soit philosophique ou technique, peu importe). Il me semblait que le but de la philosophie était de donner une interprétation valide des choses de la vie.

Les interprétations valides des choses de la vie sont plutôt du domaine de la science il me semble.
La philo c'est plutôt pour avoir le sens de ces choses.


Pour revenir à l'erreur, la question qui m'empêche de dormir serait plutôt: "peut-on apprendre de l'Histoire". C'est une autre façon de formuler la question initiale.

[Narduccio]

Pour revenir à l'erreur, la question qui m'empêche de dormir serait plutôt: "peut-on apprendre de l'Histoire". C'est une autre façon de formuler la question initiale.

Comme, je l'ai dit, il ne s'agit pas d'erreurs. Si l'on prend le nazisme et son impact dans l'histoire des annèes 30 et au-delà, l'on voit bien qu'ils d'agissait d'une démarche désirée et voulue par certains qui sont allés au bout de leur délire. L'intention de nuire était bien réelle. Dans ce sens, il ne s'agit pas d'erreurs. La seule erreur qu'il y a eu, c'est celle qui a permis à 33% d'allemands qui ont cru à leurs réves de permettre à cette bande de futurs assasins d'arriver au pouvoir!
Pouvait-on l'éviter ou du moins en contrôler les conséquences, surement. Mais, il s'agirait plutôt de rélever les sommes de fautes qui ont permis d'arriver à ce résultat.
Je pense aussi, que ce débat aurait plus sa place sur un forum d'histoire.


Pour JPA, je connait à d'autres niveau ce jeu ou se mèlent pressions diverses, séductions et tentatives de déstabilisation. Les personnes qui y jouent savent qu'elles risquent peu de chose. En cas de problème, le résponsable qui aura accepté de déroger aux règles et qui devra en répondre devant la justice; c'est le pompier. Quand aux divers intervenants, ils pensent tous avoir de bonnes raisons. Les uns se sont engagés devants les électeurs à réaliser cet hopital, mais ils se sont aussi engager à ne pas augmenter les impots de manière inconsidéré. Les autres pensent que l'ont fait beaucoups d'histoires pour pas grand chose. Et la personne qui doit prendre la décision se retrouve seule face à tous et elle n'a aucun recours. Puisque dans de nombreux cas ces employeurs sont aussi les employeurs de ces contradicteurs!

[invite0e4ceef6]

Ok, n'arducio, on vas partir d'un point de départ, que pense-tu par exemple de la rupture de symétrie CP pour comprendre l'erreur en général... quel est la pace de l'erreur en ce quel est différence en physique... existe-t-elle seulement cette fameuse erreur, ou bien reste-t-elle de l'ordre du jugement, de l'interprétation d'un fait... en fait, partir des faits, c'est bien, mais comment trouver une généralisation face a l'ensemble des faits et les objectiver... besoin de mathématique, de formule mathématique, ben la philo c'est un peu du même ordre, l'on ne discute pas que des faits, mais bien des relation générale possible entre tout les fait observables...

or l'erreur en général s'oppose au vrai dans le jugement, l'erreur n'existe que dans le parradigme qui soutiens une interprétation globale du monde... ainsi par exemple ce qui dans une culture, un lieu, une epoque, seras considéré comme possible juste vraie et de bon gout seras faut dans une autre... par exemple vivre nu, beaucoup d'humain vive quasiment nu ou quasiment nu, chose qui se trouve etre un erreur de comportement fondamental dans nos sociétés occidental, ormis bien sur les plages...

en fait partir des faits en philopshie est assez difficile car les sujets qui sont aborder sont justement très généraux, l'erreur peut-etre collé sur n'importe quel fait, et ce indépendament du fait lui-même... car cela fait partie du jugement et non du réel physique en soi...

que tu préfère la physique au maths je le conçoit bien, mais il se peu aussi que l'on préfère les maths a la physique, et comme tu le sais les elucubrations des mathématicien quand a leur disciplines, leur inventivité, leur imaginaire numéral, ne sert pas a grand chose ormis a demontrer les relation existance entre les nombre et les choses... et par chance, si je ne m'abuse 10 a 15% de ce matériel sont vriament utilisable en physique... ce qui n'est pas deja pas si mal.. ben pour la philo c'est pareil, le but ultime de la philo est sans doute la politique en ce quel permet de poser des système rationel pour que les hommes ensemble vive dans un bonheur possible.

là comme ailleurs, l'erreur n'existe pas vraiment, mais elle peux apparaitre tout de même quand l'on veux faire de la mathématique avec des methodes purement physique... par impossible, mais peut-etre pas le plus pratique...

A+

[shokin]

Au fond, n'est-ce pas à chacune et chacun de décider "partiellement" de ce qui est bon ou mauvais ? si et seulement si je l'assume, ça a du bon. Si je ne l'assume pas, ça est mauvais.

Shokin

[Narduccio]

Au fond, n'est-ce pas à chacune et chacun de décider "partiellement" de ce qui est bon ou mauvais ? si et seulement si je l'assume, ça a du bon. Si je ne l'assume pas, ça est mauvais.

Shokin

Oui, quand ça ne porte pas à conséquence, il appartient à chacun de déterminer ce qu'il désire corriger ou pas. Je ne tape pas bien au clavier, j'ai un programme de dictée vocale et pourtant , je suis en train de taper au clavier. je persistes dans mon erreur et cela n'engage que moi.
Maintenant, chez un médecin, le percepteur, ou le gars qui roule sur la voie d'en face ... Moi, je ne sais pas ce que vous en pensez; mais, moi, je préfèrerais qu'ils ne fassent pas d'erreur. Quand on travaille dans certains secteurs d'activités, l'erreur est sensible et ces conséquences peuvent être assumées par d'autres. Le gars qui suite à une erreur d'inattention t'envoie dans le fossé et te permet de tester pour le reste de ta vie aux joies du fauteuil ... C'est lui qui a fait une erreur. Mais c'est bien toi qui assume.

[invite333943ff]

Et la personne qui doit prendre la décision se retrouve seule face à tous et elle n'a aucun recours. Puisque dans de nombreux cas ces employeurs sont aussi les employeurs de ces contradicteurs!

Très juste Narduccio. Personnellement, j'ai affronté ce genre de situation à plusieurs reprises et j'ai vue d'autres personnes y faire face. Si on est convaincu de la justesse de notre point de vue, la meilleure garantie contre les risques d'erreurs dans de telles situations est de tenir son bout envers et contre tous. Et là, pas de place pour l'amateur car le client devient presque un adversaire à la recherche de la faille qui vous déstabilisera au point de commettre l'erreur de cèder.


Cordialement,

Pierre de Québec

[Narduccio]

Des fois, il est utile dans de telles discussions de rappeller les fondamentaux.
J'ai participé à des préparations de chantiers, il y a d'un coté la maintenance qui doit réaliser son intervention à moindres frais. De l'autre, les services qui doivent donner l'autorisation à l'intervention, mais en s'assurant que la sécurité du personnel et la sureté de l'installation soient respectées. Ceux qui devraient servir d'arbitres dans ces discussions tiennent des propos ambigus, ne s'engageants dans aucune voie et demandant à tous de faire pour le mieux.
Alors, parfois, rappeller telle ou telle affaire ou rappeller la loi et les réglements permet de reposer le débat sur des bases saines. Il faut faire comprendre aux intervenants que c'est de leur sécurité qu'il s'agit. Comme par hazard, après le débat est beaucoup plus serein.

Mais, là nous nous éloignons deu coeur du débat. Parce qu'il ne s'agit plus d'éviter l'erreur; mais comment contourner des règlements que certains trouvent inutilement compliqués.

Pour revenir à l'erreur. Il est vrai quetzal que certaines erreurs que nous faisons en société viennent de la non-connaissance ou de la non-observance des règles de fonctionnement de la société. Par exemple, si vous passer en Angleterre devant une porte ouverte et que y voyant une connaissance, vous allez le saluer sera vu comme une faute de gout. Ne pas le faire en Italie et vous aurez véxé quelqu'un. La méconnaissance ou la mauvaise interprètation des codes ou des réglements est une cause d'erreur et à participé à de nombreux accidents. Pour contrer cela, il convient soit de s'assurer que tous les intervenants connaissent bien les codes utilisés, soit créer éventuellement un code spécifique. C'est que qui est fait dans de nombreux métiers ou diverses nationalités ou cultures sont représentées. L'équipe de travail invente son mode de fonctionnement et qui refuse de s'y plier court le risque d'en être éjecté. L'ingénieur facteur humain qui fait de l'analyse d'accidents doit aller au dela des dits et des non-dits, au dela des conventions. L'ingénieur ergonome qui agit en amont doit lui concevoir des procédures ou des méthodes de travail qui excluent cette source d'erreur.