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Peut-on éviter l'erreur?

  1. Jeanbon

    Date d'inscription
    décembre 2004
    Localisation
    Briey
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    30
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    32

    Peut-on éviter l'erreur?

    Bonsoir a tous!

    Voila donc le sujet sur lequel je suis entrain de plancher.

    Peut-on éviter l'erreur?

    Si quelqu'un aurait une piste, ou pourrait me venir en aide... c'est le bienvenue.

    Merci a Tous

    -----

     


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  2. Rudy Espéranto

    Date d'inscription
    décembre 2004
    Messages
    38

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Allez en vitesse, ce qui me passe par la tête.

    Le mécanicien évite l'erreur, parce qu'il suit un protocole (dans le remplacement de telle ou telle pièce). Dans ce cas la seule erreur possible est celle d’inattention.

    L'ingénieur (qui crée une automobile) évite l'erreur en s'appuyant sur son propre bagage technique et sur celui accumulé par l'humanité, en le détournant le moins possible pour ne pas être dans le cas suivant...

    L'ingénieur qui créa le premier avion supersonique s'appuya aussi sur le bagage technique accumulé, mais dû passer à "l'expérimentation", histoire de voir si celle-ci venait bien étayer ses théories (ou si de nouvelles données n'apparaissaient pas)

    Tout ceci sous-entend que pour ne plus commettre d’erreurs (or l’inattention) les hommes doivent s’inspirer de l’expérience accumulées par leurs prédécesseurs. Leur « intelligence » seule n’y suffira pas. Néanmoins, il n’est pas exclu, qu’une certaine formation intellectuelle ou certaines disciplines ne puissent amener les hommes à être plus attentifs à leurs actes et par là-même à leur éviter les erreurs.

    Rudy
     

  3. Narduccio

    Date d'inscription
    octobre 2003
    Localisation
    Alsace
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    4 735

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Cela fait environ 15 ans que je cotoie des ingénieurs facteurs humains dont le but est d'éradiquer l'erreur ou plutot de rendre l'occurence de survenue d'une erreur la plus basse possible. La lecture de leurs rapports est assez édifiante.
    Ainsi, il y a quelques annèes, il avaient décidé de lancer une étude sur la compléxité à partir de laquelle existe un risque d'erreur. La réponse est: 1 manoeuvre simple! Dès la première manoeuvre réalisée, le risque d'erreur existe. Quand, je parle de manoeuvre, c'est: si l'on demande à quelqu'un d'aller fermer un robinet, y-a-t'il des risques qu'il ne ferme pas le bon robinet ?
    Il existe des parades, la plus efficace est de préparer la manoeuvre, plus l'intervenant connait de choses sur les actions qu'il doit mener, mieux cela est. Avec le risque non négligeable de l'assomer avec des détails futiles qui l'empêcheront de bien réaliser sa tâche. Il convient donc de donner à l'intervenant les bons renseignements et seulement ceux-la.
    Il convient aussi d'adapter autant faire ce peu le poste de travail. De lui donner les bons outils, au bon moment. Malgré toutes les précautions prises, la fatigue, l'énervement, des considérations extérieures à sa tâche peuvent toujours venir perturber et influencer sur le résultat.
    Il convient de faire aussi le distingo entre ce qui relève de l'erreur (qui est pardonable), de la faute qui ne l'est pas. La faute implique une intentionnalité dans la volonté de mal faire. L'erreur n'est jamais volontaire (du moins pas de la part de la personne qui la réalise).
    "Une théorie n'est scientifique que si elle est réfutable". Karl Popper
     

  4. Jeanbon

    Date d'inscription
    décembre 2004
    Localisation
    Briey
    Âge
    30
    Messages
    32

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Un énorme merci a vous, ca m'a énormément aidé

    et puis une bonne année a tous par la meme occasion...
     

  5. shokin

    Date d'inscription
    mars 2004
    Localisation
    Suisse
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    10 706

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Est-ce vraiment le but que d'éviter l'erreur ?

    Tirons parti de l'erreur ! (nous rendre compte des limites entre bon et moins bon)

    Shokin
    Pardon, humilité, humour, hasard, tolérance, partage, curiosité et diversité => liberté et sérénité.
     


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  6. Narduccio

    Date d'inscription
    octobre 2003
    Localisation
    Alsace
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    4 735

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Citation Envoyé par shokin
    Est-ce vraiment le but que d'éviter l'erreur ?

    Tirons parti de l'erreur ! (nous rendre compte des limites entre bon et moins bon)

    Shokin
    On doit prendre parti de l'erreur pour éviter son renouvellement ou pour éviter qu'une suite d'erreur qui individuellement paraissent sans conséquences n'aient de conséquences facheuses. Un accident majeur comme Tchernobyl, c'est une longue suite d'erreur. En éliminer juste une ou deux et il n'y a plus de catastrophe mondiale. Un tel accident, ce n'est pas une fatalité comme un tremblement de terre ou un tsunami (quoique l'on puisse espérer une meilleure détection et donc une prévention). Non, un tel accident est le résultat ou plutot le révélateur d'un contexte ou l'erreur n'est pas éracdiquée. C'est vrai pour la plupart des catastrophes technologiques. Souvent lorsque l'on lit les rapports d'accidents ou d'incidents (et j'en ai lu pas mal) on est frappé par le fait que les erreurs constitutives de l'enchainement sont pour la plupart anodines. Il convient donc de mettre le maximum de marge entre l'état normal et l'accident. Un maximum de barrières. Il convient aussi de rechercher les prequ'accidents et les étudier pour renforcer les lignes de défenses. Le but est de rendre improbable un accident avec des conséquences innaceptables; et actuellement le seuil d'acceptabilité diminue sans cesse. Il faut donc s'adapter et diminuer le taux d'occurence des incidents les plus infimes, même si dans les premiers temps de la démarche, la multiplication des signalements puisse laisser à supposser que l'on est mauvais.
    Laisser la place à l'erreur, aussi minime soit-elle et c'est courrir de voir l'ensemble des barrières qu'il y a entre l'etat normal et l'accident être contourné.
    "Une théorie n'est scientifique que si elle est réfutable". Karl Popper
     

  7. Rudy Espéranto

    Date d'inscription
    décembre 2004
    Messages
    38

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
    Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.

    D’autre part il y a la routine qui est souvent cause d’un relâchement de la vigilance. C’est un véritable fléau qui peut amener des situations catastrophiques. Je pense notamment aux maladies nosocomiales (infections contractées dans les hôpitaux/voir Guillaume Depardieu) qui semblent bien être là depuis longtemps et être pourtant le résultat de simples « négligences ». Dans ces mêmes hôpitaux, la routine peut causer des erreurs de diagnostic.
    Mais en réalité tous les corps de métier sont touchés.

    A+ et bonne année !

    Rudy
     

  8. Pierre de Québec

    Date d'inscription
    juillet 2004
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    Lévis (en façe de Québec)
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    57
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    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Une autre piste (quoique celle de Narducio soit excellente) :

    Henri Fayol en France et Frederick Taylor au EUA (les deux à la même époques mais qui ne se sont jamais rencontrés) ont décrits pour l'un des méthodes d'organisation et pour l'autre des méthodes de partition des tâches pour venir à bout d'exécuter le plus efficacement et avec efficience une fonction donc, avec comme sous-objectif d'éviter les erreurs.
    Aux limites du monde des faits, le philosophe a trouvé celui des idées. (Karl Jasper)
     

  9. pi-r2

    Date d'inscription
    juillet 2004
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    2 123

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Bonne année à tous.
    Ne pas oublier aussi que l'erreur est le moteur du progrès. Une "erreur" de réplication de l'ADN peut devenir une "mutation favorable". Et plus généralement, si on ne fait jamais d'erreur, alors on applique toujours parfaitement le programme et donc on n'invente rien de nouveau.
    Les bonnes idées triomphent toujours... C'est à cela qu'on reconnait qu'elles étaient bonnes !
     

  10. Iforire

    Date d'inscription
    avril 2003
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    Birmingham
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    471

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Bonjour,

    En effet, beaucoup de choses ont été inventées par "erreur", molécules, recettes de cuisine, etc...
    On pourrait même dire que nous sommes, nous-mêmes, issus d'erreurs car comme a dit pi-r2, toutes mutations est, au départ, une erreur de copie.

    Iforire
     

  11. Narduccio

    Date d'inscription
    octobre 2003
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    Alsace
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    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Citation Envoyé par Rudy Espéranto
    Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
    Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.
    Pour tordre le cou à cette rumeur, procure-toi le rapport de l'AIEA sur cette catastrophe, le déroulement de l'accident y est très bien explicité. Cette catastrophe est due à un système ou les gens n'avaient pas accès au retour d'expérience. Pour eux, il n'y avait jamais de problèmes dans les centrales soviétiques; parce qu'elles étaient soviétiques! Moi, sur mon lieu de travail, j'ai accès au retour d'expérience de toutes les centrales PWR du monde, du moins celles exploitées par des exploitants responsables qui déclarent tout. Cette remarque concerne entre autres, les japonais qui virent une grande partie de laur parc électro-nucléaire mis à l'arrêt pour manquement à l'obligation de transparence.

    Pierre du Quebec, tu as raison; mais ils ne sont pas les seuls. Le management d'une entreprise consiste à mettre en place la sructure permettant de réaliser un produit (ou des produits ou des services, ...) dans les conditions optimales de rentabilités. Pour obtenir cela, il convient d'éradiquer l'erreur (entre autre). Donc, tous ceux qui se sont penchés sur l'organisation de l'entreprise et sur le travail, ont à divers titre traité l'erreur. Il convient donc de citer les travaux de Taylor, de Mintzer, de Crozier, de Drucker, de Gélinier, de Lewin, d'Herzberg, d'Argyris, de Mayo, de Fayol, de Weber, ...
    Actuellement en organisation du travail l'on sépare 4 courants.
    Le plus ancien (Taylor, Ford, Weber) est pour une approche rationnelle dans un système fermé, il s'agit de l'OST (Organisation Scientifique du Travail), ce courant fut prédominent pendants les annèes 1910-1930. Il s'agit de mettre en place un système ou chaque tache étant la moins complexe possibls et s'inscrivant dans une continuité, l'erreur en est éjectée. Cela permet aussi d'améliorer le rendeement. Mais un très bon rendement avec un taux d'erreur élevé ne sert à rien. Chaque ouvrier à donc une seule et unique tache à réaliser, dans ces conditions, il ne devrait donc plus réaliser d'erreurs.
    Le système suivant ( suite aux travaux de Mayo) est pour une approche humaine dans un système fermé, il s'ast nommé "école des relations humaines" Il fut prédominant de 1930-1960. Il convient d'améliorer les conditions de travail, il faut montrer aux employés que l'on s'interresse à leur sort et à son amélioration. Il faut instaurer une relation de confiance entre le travailleur et son encadrement (de confiance, pas forcément de bonne camaraderie ...). Dans ce système, l'empoyé se sentant en confiance aura à coeur de réaliser du mieux possible sa tâche sans erreurs.
    Ensuite, l'on proposa de revenir à une approche rationelle mais dans un milieu ouvert, on laisse aux travailleurs un marge de liberté plus grande. Ce courant fut prédominant de 1960 à 1970 et s'appelle "direction par objectifs". L'on donne aux employés des objectifs à réaliser, à eux de faire en sorte de les atteindre. Dans ce courant, on a commencé la mise en place de cercles de qualités, dont le but était d'éradiqué les erreurs en recherchant le zéro défaut.
    Actuellement, les entreprises en pointes sont dans un "management participatif". Il s'agit d'une approche humaine dans un système fermé. Le but du management est de faire adhérer tous les membres de l'entreprises aux "valeurs", aux "résultats", aux "besoins" de l'entreprise. Toutes les personnes doivent être conscientes que l'erreur n'a pas sa place dans l'entreprise.
    Pour venir, aux avancées fortuites qu'ont permises certaines erreur. Il convient de comprendre que dans la phase "réalisation du process" toute erreur doit y être éradiquée puisqu'elle vas contrecerrer la réussite de ce procès. Dans des phases de recherche ou d'expériementation, l'erreur doit être analysée pour que l'on sache si elle n'est pas profitable. Si elle ne l'es pas, il convient de mettre en place des parades pour l'empêcher de se réaliser. Si elle est profitable, il convient de voir s'il ne faut pas l'intégrer au procès ou s'il faut créer une autre ligne de production pour créer le produit du à cette erreur.
    "Une théorie n'est scientifique que si elle est réfutable". Karl Popper
     

  12. illouca
    Invité

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    l'erreur.. oui, on peut l'éviter à partir du moment qu'il n'existe pas de structures procédurielles, il n'existe plus d'erreur... donc là on l'évite. Je m'explique.

    si je vous comprends bien, l'erreur apparait à travers des protocoles, des règles à suivre, à appliquer... on peut affirmer que l'erreur nait de ces procédures, ou des programmes, de ces règles à suivre..
    Pas de règles à suivre pas d'erreurs possibles, c'est logique, non ?

    donc, je réponds, que l'on ne peut pas éviter l'erreur à partir du moment qu'il existe des procédures à suivre, ou je préfére dire des règles à appliquer...
    C'est en comparant ce qui devait être fait ( à travers une procédure) que l'on peut se représenter une erreur... Donc c'est bien l'existence d'un programme que permet de concevoir ce qu'est l'erreur...
    D'une autre manière, il est possible d'imaginer des procédures incluant des évitements des erreurs possibles... ce que font très bien les ingénieurs cités plus haut. Mais nous arrivons, me semble-t-il à une impasse infinie car comment vérifier que notre procédure de vérification des erreurs ne contient pas des erreurs, ou des omissions, etc...
     

  13. Narduccio

    Date d'inscription
    octobre 2003
    Localisation
    Alsace
    Âge
    58
    Messages
    4 735

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Citation Envoyé par illouca
    l'erreur.. oui, on peut l'éviter à partir du moment qu'il n'existe pas de structures procédurielles, il n'existe plus d'erreur... donc là on l'évite. Je m'explique.

    si je vous comprends bien, l'erreur apparait à travers des protocoles, des règles à suivre, à appliquer... on peut affirmer que l'erreur nait de ces procédures, ou des programmes, de ces règles à suivre..
    Pas de règles à suivre pas d'erreurs possibles, c'est logique, non ?

    donc, je réponds, que l'on ne peut pas éviter l'erreur à partir du moment qu'il existe des procédures à suivre, ou je préfére dire des règles à appliquer...
    C'est en comparant ce qui devait être fait ( à travers une procédure) que l'on peut se représenter une erreur... Donc c'est bien l'existence d'un programme que permet de concevoir ce qu'est l'erreur...
    D'une autre manière, il est possible d'imaginer des procédures incluant des évitements des erreurs possibles... ce que font très bien les ingénieurs cités plus haut. Mais nous arrivons, me semble-t-il à une impasse infinie car comment vérifier que notre procédure de vérification des erreurs ne contient pas des erreurs, ou des omissions, etc...
    D'habitude, c'est plutôt la thése inverse qui est mise en avant. La votre gagne au moins à être originale.
    La mise en place de procédures permet, théoriquement, de diminuer la possibilités d'erreurs. J'ai visité, le mois dernier, le site de Molsheim de Messier-Bugatti. devant chaque poste de travail, il y a des classeurs avec des procédures très simples. Pour éviter la possibilité d'erreurs, ces procédures sont sur le modèle d'Ikea, dixit un des cadres qui nous faisait visiter. Chaque opération est accompagnée par une photo ou une image montrant le geste à accomplir. Il y a autant de "chapitres" qu'il y a d'opérations simples à réaliser pour l'ensemble du montage. C'est du genre prendre la vis A et l'introduire dans l'écrou B. Mais pour éviter les erreurs, ils faut des procédures parfaites, la moindre erreur et le montage est faux. Souvent lors de la mise en place de procédures (qu'elles soient simples ou complexes), l'ont entend des employés se plaindre que cela participe à un plan général visant à mettre en place des personnes moins expimentées que l'on paierait moins cher. Or, que ce soit due ce soit chez Messier-Bugatti, ou à EDF ou je travaille, pour réaliser des taches complexes, il faut du personnel compétant. Et le taux d'erreur à tendance à diminuer avec l'expérience. Un expert pouvant même être capable de réparer instantanément sa propre erreur.
    La mise en place de procédures a dans un second temps entrainé la notion de qualité. Les procédures doivent être juste, fiables et précises. A l'extrême, une personne ne conaissant pas le process devrait pouvoir le réaliser rien qu'avec le support de la procédure. Cela evidemment est faux dans la réalité; puisque la procédure s'appuie sur des pré-requis; ne serais-ce que la connaissance de ce qu'est un écrou, une vis et de la manière de les utiliser.
    L'absence de procédures ne garantit pas que l'on ne fera pas d'erreur, elle empêche même de savoir exactement s'il y a une erreur possible. En présence de procédures, l'on considère que tout écart aussi minime soit-il est une erreur. Il est donc possible de les comptabiliser, d'en faire un suivi, d'en faire un objectif (moins de 1% d'erreur, ou une baisses du taux d'erreur > à x%,...). Il est même possible de s'engager à aobtenir du zéro défaut ou de ne mettre sur le marché que des objets à zéro défauts.
    "Une théorie n'est scientifique que si elle est réfutable". Karl Popper
     

  14. Rudy Espéranto

    Date d'inscription
    décembre 2004
    Messages
    38

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Citation:
    Posté par Rudy Espéranto
    Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
    Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.
    Réponse de Narduccio:
    "Pour tordre le cou à cette rumeur, procure-toi le rapport de l'AIEA sur cette catastrophe, le déroulement de l'accident y est très bien explicité. Cette catastrophe est due à un système ou les gens n'avaient pas accès au retour d'expérience. Pour eux, il n'y avait jamais de problèmes dans les centrales soviétiques; parce qu'elles étaient soviétiques! Moi, sur mon lieu de travail, j'ai accès au retour d'expérience de toutes les centrales PWR du monde, du moins celles exploitées par des exploitants responsables qui déclarent tout. Cette remarque concerne entre autres, les japonais qui virent une grande partie de laur parc électro-nucléaire mis à l'arrêt pour manquement à l'obligation de transparence"

    Mais alors pourquoi UN homme a-t-il été condamner à la prison à vie ?
    Ca me paraît démesuré relativement à ce que tu dis.
    De plus pourquoi Eltsine ou Gorbachev (je ne sais plus lequel) raconte-t-il ça ?
    (Pour qu'on ne mette pas en cause la technologie russe ? )
    Enfin, des spécialistes non-russes sont-ils allés sur place ? Ca m'étonnerait !
    Comment ont-ils reconstitué la catastrophe, grâce au concours des russes ? Ca m'étonnerait encore !
    Ceci dit, je pose des questions, c'est tout .

    Rudy
     

  15. Narduccio

    Date d'inscription
    octobre 2003
    Localisation
    Alsace
    Âge
    58
    Messages
    4 735

    Re : Peut-on éviter l'erreur?

    Citation Envoyé par Rudy Espéranto
    Citation:
    Posté par Rudy Espéranto
    Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
    Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.
    Réponse de Narduccio:
    "Pour tordre le cou à cette rumeur, procure-toi le rapport de l'AIEA sur cette catastrophe, le déroulement de l'accident y est très bien explicité. Cette catastrophe est due à un système ou les gens n'avaient pas accès au retour d'expérience. Pour eux, il n'y avait jamais de problèmes dans les centrales soviétiques; parce qu'elles étaient soviétiques! Moi, sur mon lieu de travail, j'ai accès au retour d'expérience de toutes les centrales PWR du monde, du moins celles exploitées par des exploitants responsables qui déclarent tout. Cette remarque concerne entre autres, les japonais qui virent une grande partie de laur parc électro-nucléaire mis à l'arrêt pour manquement à l'obligation de transparence"

    Mais alors pourquoi UN homme a-t-il été condamner à la prison à vie ?
    Ca me paraît démesuré relativement à ce que tu dis.
    De plus pourquoi Eltsine ou Gorbachev (je ne sais plus lequel) raconte-t-il ça ?
    (Pour qu'on ne mette pas en cause la technologie russe ? )
    Enfin, des spécialistes non-russes sont-ils allés sur place ? Ca m'étonnerait !
    Comment ont-ils reconstitué la catastrophe, grâce au concours des russes ? Ca m'étonnerait encore !
    Ceci dit, je pose des questions, c'est tout .

    Rudy
    Plusieurs personnes ont été condamnées dont le directeur de la centrale. Comme un rapport a montré que l'accident découle éssentiellement d'erreurs de conceptions, je ne sais pas s'ils sont encore en prison. Cette histoire d'UN homme qui aurait réalisé un essai pour compléter une thèse est à mon avis une légende urbaine. Pense-tu sérieusement que l'on aurait laissé un thésard faire ce qu'il voulait avec un réacteur nucléaire ? Des sécurités furent mises hors service, pense-tu sérieusement que cela se fasse sans accord de personnes placées à un niveau adéquat de la direction de la centrale ? Dans les conditions ou ils étaient exploités les réacteurs RMBK (du type de Tchernobyl) auraient nécéssairement eut un accident un jour; parce qu'ils étaient potentiellement instables. La moindre erreur pouvait les amenés dans un domaine de fonctionnement non sur. cf: http://www.sfen.org/fr/societe/accid...hernobyl/1.htm
    Ou tu trouvera un résumé du déroulement de l'accident.
    De nombreuses missions d'experts internationnaux se sont rendus sur place à divers titres. Il y eut plusieurs rapports internationnaux. Les conclusions de ces rapports ont conduits à modifier des conventions internationales. Je te conseille le chapitre 1.7 du lien que je t'es fourni:
    1.7. Les enseignements tirés de l'accident
    Les rapports de l'AIEA détaillant l'accident sont en vente au prix de 32€, ici: http://www-pub.iaea.org/MTCD/publica...esultsPage.asp
    Pour un résumé des causes (au niveau de l'erreur, objet de ce topic), voici un extrait du livre de J. Libman "Approche et analyse de la sureté des REP" chapitre 10 "l'accident de Tchernobyl" X.4 - Causes de l'accident et premières leçons tirées"
    Il apparait que l'accident est le résultat de plusieurs violations des règles de conduite, venant interférer avec une action humaine maladroite et une modification dans la planification, mais surtout avec des caractéristiques particulières de ce type de réacteur.
    "Une théorie n'est scientifique que si elle est réfutable". Karl Popper
     


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