Peut-on éviter l'erreur?

[invited999ac77]

Bonsoir a tous!

Voila donc le sujet sur lequel je suis entrain de plancher.

Peut-on éviter l'erreur?

Si quelqu'un aurait une piste, ou pourrait me venir en aide... c'est le bienvenue.

Merci a Tous
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[Rudy Espéranto]

Allez en vitesse, ce qui me passe par la tête.

Le mécanicien évite l'erreur, parce qu'il suit un protocole (dans le remplacement de telle ou telle pièce). Dans ce cas la seule erreur possible est celle d’inattention.

L'ingénieur (qui crée une automobile) évite l'erreur en s'appuyant sur son propre bagage technique et sur celui accumulé par l'humanité, en le détournant le moins possible pour ne pas être dans le cas suivant...

L'ingénieur qui créa le premier avion supersonique s'appuya aussi sur le bagage technique accumulé, mais dû passer à "l'expérimentation", histoire de voir si celle-ci venait bien étayer ses théories (ou si de nouvelles données n'apparaissaient pas)

Tout ceci sous-entend que pour ne plus commettre d’erreurs (or l’inattention) les hommes doivent s’inspirer de l’expérience accumulées par leurs prédécesseurs. Leur « intelligence » seule n’y suffira pas. Néanmoins, il n’est pas exclu, qu’une certaine formation intellectuelle ou certaines disciplines ne puissent amener les hommes à être plus attentifs à leurs actes et par là-même à leur éviter les erreurs.

Rudy

[Narduccio]

Cela fait environ 15 ans que je cotoie des ingénieurs facteurs humains dont le but est d'éradiquer l'erreur ou plutot de rendre l'occurence de survenue d'une erreur la plus basse possible. La lecture de leurs rapports est assez édifiante.
Ainsi, il y a quelques annèes, il avaient décidé de lancer une étude sur la compléxité à partir de laquelle existe un risque d'erreur. La réponse est: 1 manoeuvre simple! Dès la première manoeuvre réalisée, le risque d'erreur existe. Quand, je parle de manoeuvre, c'est: si l'on demande à quelqu'un d'aller fermer un robinet, y-a-t'il des risques qu'il ne ferme pas le bon robinet ?
Il existe des parades, la plus efficace est de préparer la manoeuvre, plus l'intervenant connait de choses sur les actions qu'il doit mener, mieux cela est. Avec le risque non négligeable de l'assomer avec des détails futiles qui l'empêcheront de bien réaliser sa tâche. Il convient donc de donner à l'intervenant les bons renseignements et seulement ceux-la.
Il convient aussi d'adapter autant faire ce peu le poste de travail. De lui donner les bons outils, au bon moment. Malgré toutes les précautions prises, la fatigue, l'énervement, des considérations extérieures à sa tâche peuvent toujours venir perturber et influencer sur le résultat.
Il convient de faire aussi le distingo entre ce qui relève de l'erreur (qui est pardonable), de la faute qui ne l'est pas. La faute implique une intentionnalité dans la volonté de mal faire. L'erreur n'est jamais volontaire (du moins pas de la part de la personne qui la réalise).

[invited999ac77]

Un énorme merci a vous, ca m'a énormément aidé

et puis une bonne année a tous par la meme occasion...

[A voir en vidéo sur Futura]

[shokin]

Est-ce vraiment le but que d'éviter l'erreur ?

Tirons parti de l'erreur ! (nous rendre compte des limites entre bon et moins bon)

Shokin

[Narduccio]

Est-ce vraiment le but que d'éviter l'erreur ?

Tirons parti de l'erreur ! (nous rendre compte des limites entre bon et moins bon)

Shokin

On doit prendre parti de l'erreur pour éviter son renouvellement ou pour éviter qu'une suite d'erreur qui individuellement paraissent sans conséquences n'aient de conséquences facheuses. Un accident majeur comme Tchernobyl, c'est une longue suite d'erreur. En éliminer juste une ou deux et il n'y a plus de catastrophe mondiale. Un tel accident, ce n'est pas une fatalité comme un tremblement de terre ou un tsunami (quoique l'on puisse espérer une meilleure détection et donc une prévention). Non, un tel accident est le résultat ou plutot le révélateur d'un contexte ou l'erreur n'est pas éracdiquée. C'est vrai pour la plupart des catastrophes technologiques. Souvent lorsque l'on lit les rapports d'accidents ou d'incidents (et j'en ai lu pas mal) on est frappé par le fait que les erreurs constitutives de l'enchainement sont pour la plupart anodines. Il convient donc de mettre le maximum de marge entre l'état normal et l'accident. Un maximum de barrières. Il convient aussi de rechercher les prequ'accidents et les étudier pour renforcer les lignes de défenses. Le but est de rendre improbable un accident avec des conséquences innaceptables; et actuellement le seuil d'acceptabilité diminue sans cesse. Il faut donc s'adapter et diminuer le taux d'occurence des incidents les plus infimes, même si dans les premiers temps de la démarche, la multiplication des signalements puisse laisser à supposser que l'on est mauvais.
Laisser la place à l'erreur, aussi minime soit-elle et c'est courrir de voir l'ensemble des barrières qu'il y a entre l'etat normal et l'accident être contourné.

[Rudy Espéranto]

Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.

D’autre part il y a la routine qui est souvent cause d’un relâchement de la vigilance. C’est un véritable fléau qui peut amener des situations catastrophiques. Je pense notamment aux maladies nosocomiales (infections contractées dans les hôpitaux/voir Guillaume Depardieu) qui semblent bien être là depuis longtemps et être pourtant le résultat de simples « négligences ». Dans ces mêmes hôpitaux, la routine peut causer des erreurs de diagnostic.
Mais en réalité tous les corps de métier sont touchés.

A+ et bonne année !

Rudy

[invite333943ff]

Une autre piste (quoique celle de Narducio soit excellente) :

Henri Fayol en France et Frederick Taylor au EUA (les deux à la même époques mais qui ne se sont jamais rencontrés) ont décrits pour l'un des méthodes d'organisation et pour l'autre des méthodes de partition des tâches pour venir à bout d'exécuter le plus efficacement et avec efficience une fonction donc, avec comme sous-objectif d'éviter les erreurs.

[invitedb5bdc8a]

Bonne année à tous.
Ne pas oublier aussi que l'erreur est le moteur du progrès. Une "erreur" de réplication de l'ADN peut devenir une "mutation favorable". Et plus généralement, si on ne fait jamais d'erreur, alors on applique toujours parfaitement le programme et donc on n'invente rien de nouveau.

[invite96ea64f3]

Bonjour,

En effet, beaucoup de choses ont été inventées par "erreur", molécules, recettes de cuisine, etc...
On pourrait même dire que nous sommes, nous-mêmes, issus d'erreurs car comme a dit pi-r2, toutes mutations est, au départ, une erreur de copie.

Iforire

[Narduccio]

Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.

Pour tordre le cou à cette rumeur, procure-toi le rapport de l'AIEA sur cette catastrophe, le déroulement de l'accident y est très bien explicité. Cette catastrophe est due à un système ou les gens n'avaient pas accès au retour d'expérience. Pour eux, il n'y avait jamais de problèmes dans les centrales soviétiques; parce qu'elles étaient soviétiques! Moi, sur mon lieu de travail, j'ai accès au retour d'expérience de toutes les centrales PWR du monde, du moins celles exploitées par des exploitants responsables qui déclarent tout. Cette remarque concerne entre autres, les japonais qui virent une grande partie de laur parc électro-nucléaire mis à l'arrêt pour manquement à l'obligation de transparence.

Pierre du Quebec, tu as raison; mais ils ne sont pas les seuls. Le management d'une entreprise consiste à mettre en place la sructure permettant de réaliser un produit (ou des produits ou des services, ...) dans les conditions optimales de rentabilités. Pour obtenir cela, il convient d'éradiquer l'erreur (entre autre). Donc, tous ceux qui se sont penchés sur l'organisation de l'entreprise et sur le travail, ont à divers titre traité l'erreur. Il convient donc de citer les travaux de Taylor, de Mintzer, de Crozier, de Drucker, de Gélinier, de Lewin, d'Herzberg, d'Argyris, de Mayo, de Fayol, de Weber, ...
Actuellement en organisation du travail l'on sépare 4 courants.
Le plus ancien (Taylor, Ford, Weber) est pour une approche rationnelle dans un système fermé, il s'agit de l'OST (Organisation Scientifique du Travail), ce courant fut prédominent pendants les annèes 1910-1930. Il s'agit de mettre en place un système ou chaque tache étant la moins complexe possibls et s'inscrivant dans une continuité, l'erreur en est éjectée. Cela permet aussi d'améliorer le rendeement. Mais un très bon rendement avec un taux d'erreur élevé ne sert à rien. Chaque ouvrier à donc une seule et unique tache à réaliser, dans ces conditions, il ne devrait donc plus réaliser d'erreurs.
Le système suivant ( suite aux travaux de Mayo) est pour une approche humaine dans un système fermé, il s'ast nommé "école des relations humaines" Il fut prédominant de 1930-1960. Il convient d'améliorer les conditions de travail, il faut montrer aux employés que l'on s'interresse à leur sort et à son amélioration. Il faut instaurer une relation de confiance entre le travailleur et son encadrement (de confiance, pas forcément de bonne camaraderie ...). Dans ce système, l'empoyé se sentant en confiance aura à coeur de réaliser du mieux possible sa tâche sans erreurs.
Ensuite, l'on proposa de revenir à une approche rationelle mais dans un milieu ouvert, on laisse aux travailleurs un marge de liberté plus grande. Ce courant fut prédominant de 1960 à 1970 et s'appelle "direction par objectifs". L'on donne aux employés des objectifs à réaliser, à eux de faire en sorte de les atteindre. Dans ce courant, on a commencé la mise en place de cercles de qualités, dont le but était d'éradiqué les erreurs en recherchant le zéro défaut.
Actuellement, les entreprises en pointes sont dans un "management participatif". Il s'agit d'une approche humaine dans un système fermé. Le but du management est de faire adhérer tous les membres de l'entreprises aux "valeurs", aux "résultats", aux "besoins" de l'entreprise. Toutes les personnes doivent être conscientes que l'erreur n'a pas sa place dans l'entreprise.
Pour venir, aux avancées fortuites qu'ont permises certaines erreur. Il convient de comprendre que dans la phase "réalisation du process" toute erreur doit y être éradiquée puisqu'elle vas contrecerrer la réussite de ce procès. Dans des phases de recherche ou d'expériementation, l'erreur doit être analysée pour que l'on sache si elle n'est pas profitable. Si elle ne l'es pas, il convient de mettre en place des parades pour l'empêcher de se réaliser. Si elle est profitable, il convient de voir s'il ne faut pas l'intégrer au procès ou s'il faut créer une autre ligne de production pour créer le produit du à cette erreur.

[illouca]

l'erreur.. oui, on peut l'éviter à partir du moment qu'il n'existe pas de structures procédurielles, il n'existe plus d'erreur... donc là on l'évite. Je m'explique.

si je vous comprends bien, l'erreur apparait à travers des protocoles, des règles à suivre, à appliquer... on peut affirmer que l'erreur nait de ces procédures, ou des programmes, de ces règles à suivre..
Pas de règles à suivre pas d'erreurs possibles, c'est logique, non ?

donc, je réponds, que l'on ne peut pas éviter l'erreur à partir du moment qu'il existe des procédures à suivre, ou je préfére dire des règles à appliquer...
C'est en comparant ce qui devait être fait ( à travers une procédure) que l'on peut se représenter une erreur... Donc c'est bien l'existence d'un programme que permet de concevoir ce qu'est l'erreur...
D'une autre manière, il est possible d'imaginer des procédures incluant des évitements des erreurs possibles... ce que font très bien les ingénieurs cités plus haut. Mais nous arrivons, me semble-t-il à une impasse infinie car comment vérifier que notre procédure de vérification des erreurs ne contient pas des erreurs, ou des omissions, etc...

[Narduccio]

l'erreur.. oui, on peut l'éviter à partir du moment qu'il n'existe pas de structures procédurielles, il n'existe plus d'erreur... donc là on l'évite. Je m'explique.

si je vous comprends bien, l'erreur apparait à travers des protocoles, des règles à suivre, à appliquer... on peut affirmer que l'erreur nait de ces procédures, ou des programmes, de ces règles à suivre..
Pas de règles à suivre pas d'erreurs possibles, c'est logique, non ?

donc, je réponds, que l'on ne peut pas éviter l'erreur à partir du moment qu'il existe des procédures à suivre, ou je préfére dire des règles à appliquer...
C'est en comparant ce qui devait être fait ( à travers une procédure) que l'on peut se représenter une erreur... Donc c'est bien l'existence d'un programme que permet de concevoir ce qu'est l'erreur...
D'une autre manière, il est possible d'imaginer des procédures incluant des évitements des erreurs possibles... ce que font très bien les ingénieurs cités plus haut. Mais nous arrivons, me semble-t-il à une impasse infinie car comment vérifier que notre procédure de vérification des erreurs ne contient pas des erreurs, ou des omissions, etc...

D'habitude, c'est plutôt la thése inverse qui est mise en avant. La votre gagne au moins à être originale.
La mise en place de procédures permet, théoriquement, de diminuer la possibilités d'erreurs. J'ai visité, le mois dernier, le site de Molsheim de Messier-Bugatti. devant chaque poste de travail, il y a des classeurs avec des procédures très simples. Pour éviter la possibilité d'erreurs, ces procédures sont sur le modèle d'Ikea, dixit un des cadres qui nous faisait visiter. Chaque opération est accompagnée par une photo ou une image montrant le geste à accomplir. Il y a autant de "chapitres" qu'il y a d'opérations simples à réaliser pour l'ensemble du montage. C'est du genre prendre la vis A et l'introduire dans l'écrou B. Mais pour éviter les erreurs, ils faut des procédures parfaites, la moindre erreur et le montage est faux. Souvent lors de la mise en place de procédures (qu'elles soient simples ou complexes), l'ont entend des employés se plaindre que cela participe à un plan général visant à mettre en place des personnes moins expimentées que l'on paierait moins cher. Or, que ce soit due ce soit chez Messier-Bugatti, ou à EDF ou je travaille, pour réaliser des taches complexes, il faut du personnel compétant. Et le taux d'erreur à tendance à diminuer avec l'expérience. Un expert pouvant même être capable de réparer instantanément sa propre erreur.
La mise en place de procédures a dans un second temps entrainé la notion de qualité. Les procédures doivent être juste, fiables et précises. A l'extrême, une personne ne conaissant pas le process devrait pouvoir le réaliser rien qu'avec le support de la procédure. Cela evidemment est faux dans la réalité; puisque la procédure s'appuie sur des pré-requis; ne serais-ce que la connaissance de ce qu'est un écrou, une vis et de la manière de les utiliser.
L'absence de procédures ne garantit pas que l'on ne fera pas d'erreur, elle empêche même de savoir exactement s'il y a une erreur possible. En présence de procédures, l'on considère que tout écart aussi minime soit-il est une erreur. Il est donc possible de les comptabiliser, d'en faire un suivi, d'en faire un objectif (moins de 1% d'erreur, ou une baisses du taux d'erreur > à x%,...). Il est même possible de s'engager à aobtenir du zéro défaut ou de ne mettre sur le marché que des objets à zéro défauts.

[Rudy Espéranto]

Citation:
Posté par Rudy Espéranto
Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.
Réponse de Narduccio:
"Pour tordre le cou à cette rumeur, procure-toi le rapport de l'AIEA sur cette catastrophe, le déroulement de l'accident y est très bien explicité. Cette catastrophe est due à un système ou les gens n'avaient pas accès au retour d'expérience. Pour eux, il n'y avait jamais de problèmes dans les centrales soviétiques; parce qu'elles étaient soviétiques! Moi, sur mon lieu de travail, j'ai accès au retour d'expérience de toutes les centrales PWR du monde, du moins celles exploitées par des exploitants responsables qui déclarent tout. Cette remarque concerne entre autres, les japonais qui virent une grande partie de laur parc électro-nucléaire mis à l'arrêt pour manquement à l'obligation de transparence"

Mais alors pourquoi UN homme a-t-il été condamner à la prison à vie ?
Ca me paraît démesuré relativement à ce que tu dis.
De plus pourquoi Eltsine ou Gorbachev (je ne sais plus lequel) raconte-t-il ça ?
(Pour qu'on ne mette pas en cause la technologie russe ? )
Enfin, des spécialistes non-russes sont-ils allés sur place ? Ca m'étonnerait !
Comment ont-ils reconstitué la catastrophe, grâce au concours des russes ? Ca m'étonnerait encore !
Ceci dit, je pose des questions, c'est tout .

Rudy

[Narduccio]

Citation:
Posté par Rudy Espéranto
Ce que tu dis là est très juste Narduccio.
Ceci dit, à propos de Chernobyl, j'ai appris que l'accident était dû à l’inconscience d'un et un seul technicien. Notre homme s'étant simplement servi de la centrale pour compléter une Thèse qu'il devait présenter en Physique Nucléaire. Cette histoire aurait été révélée par un haut responsable russe, mais si quelqu’un pouvait confirmer (ou infirmer) et donner des détails, ce serait sympa.
Réponse de Narduccio:
"Pour tordre le cou à cette rumeur, procure-toi le rapport de l'AIEA sur cette catastrophe, le déroulement de l'accident y est très bien explicité. Cette catastrophe est due à un système ou les gens n'avaient pas accès au retour d'expérience. Pour eux, il n'y avait jamais de problèmes dans les centrales soviétiques; parce qu'elles étaient soviétiques! Moi, sur mon lieu de travail, j'ai accès au retour d'expérience de toutes les centrales PWR du monde, du moins celles exploitées par des exploitants responsables qui déclarent tout. Cette remarque concerne entre autres, les japonais qui virent une grande partie de laur parc électro-nucléaire mis à l'arrêt pour manquement à l'obligation de transparence"

Mais alors pourquoi UN homme a-t-il été condamner à la prison à vie ?
Ca me paraît démesuré relativement à ce que tu dis.
De plus pourquoi Eltsine ou Gorbachev (je ne sais plus lequel) raconte-t-il ça ?
(Pour qu'on ne mette pas en cause la technologie russe ? )
Enfin, des spécialistes non-russes sont-ils allés sur place ? Ca m'étonnerait !
Comment ont-ils reconstitué la catastrophe, grâce au concours des russes ? Ca m'étonnerait encore !
Ceci dit, je pose des questions, c'est tout .

Rudy

Plusieurs personnes ont été condamnées dont le directeur de la centrale. Comme un rapport a montré que l'accident découle éssentiellement d'erreurs de conceptions, je ne sais pas s'ils sont encore en prison. Cette histoire d'UN homme qui aurait réalisé un essai pour compléter une thèse est à mon avis une légende urbaine. Pense-tu sérieusement que l'on aurait laissé un thésard faire ce qu'il voulait avec un réacteur nucléaire ? Des sécurités furent mises hors service, pense-tu sérieusement que cela se fasse sans accord de personnes placées à un niveau adéquat de la direction de la centrale ? Dans les conditions ou ils étaient exploités les réacteurs RMBK (du type de Tchernobyl) auraient nécéssairement eut un accident un jour; parce qu'ils étaient potentiellement instables. La moindre erreur pouvait les amenés dans un domaine de fonctionnement non sur. cf: http://www.sfen.org/fr/societe/accid...hernobyl/1.htm
Ou tu trouvera un résumé du déroulement de l'accident.
De nombreuses missions d'experts internationnaux se sont rendus sur place à divers titres. Il y eut plusieurs rapports internationnaux. Les conclusions de ces rapports ont conduits à modifier des conventions internationales. Je te conseille le chapitre 1.7 du lien que je t'es fourni:

1.7. Les enseignements tirés de l'accident

Les rapports de l'AIEA détaillant l'accident sont en vente au prix de 32€, ici: http://www-pub.iaea.org/MTCD/publica...esultsPage.asp
Pour un résumé des causes (au niveau de l'erreur, objet de ce topic), voici un extrait du livre de J. Libman "Approche et analyse de la sureté des REP" chapitre 10 "l'accident de Tchernobyl" X.4 - Causes de l'accident et premières leçons tirées"

Il apparait que l'accident est le résultat de plusieurs violations des règles de conduite, venant interférer avec une action humaine maladroite et une modification dans la planification, mais surtout avec des caractéristiques particulières de ce type de réacteur.

[illouca]

je cite narduccio :

L'absence de procédures ne garantit pas que l'on ne fera pas d'erreur, elle empêche même de savoir exactement s'il y a une erreur possible.

Je suis en parti d'accord mais je réprécise ce que je disais.
je dirais que l'erreur arrive avec l'idée des programmes et procédures... mais je crois que je suis mal interprété en disant cela... je ne dis pas que trop de procédures produisent les erreurs.. ou un truc du genre..
je dis pour qu'il y est l'idée d'erreur, il est nécessaire d'avoir l'idée de procédures.. cela doit etre un système complet qui permet de concevoir cognitivement l'erreur.
Suis-je mieux compris comme cela ?
Comment était concu l'erreur avant l'idée de procédures ?
Impossible à concevoir me semble-t-il ?
Le bug c'est lié au programme.

De plus, les procédures d'évitement d'erreur ne peuvent aboutir car il faudrait des procédures d'évitement des erreurs s'incluant dans les procédures d'évitement d'erreur, ce quî produit une chaine infini.. qui peut surement réduire les erreurs... mais pas les éviter.
Autrement dit, il faut des ingénieurs, de l'humain, pour résoudre ces problèmes, qui ne peuvent pas l'être seul avec des programmes (utile bien sûr mais insuffisant). je dirais que c'est la base de l'intelligence qui ne peut etre artificiel.. La discussion s'oriente sur ce point.

[Narduccio]

Comment était concue l'erreur avant l'idée de procédures ?

Prenons un ébéniste du XVIIIème siècle. Il ne connait aucune procédure. Pourtant, il sait s'il a fait une erreur ou non en réalisant une pièce. Ceci est vrai avec n'importe quel métier artisanal ou pré-industriel. L'erreur préexiste aux procédures (et même de plusieurs millénaires). Celles-ci furent mises en place pour supprimer ou limiter les erreurs, elles procédent d'un constat: l'erreur existe, que peut-on faire pour en limiter ces conséquences ?
L'erreur semble inhérente à la nature humaine. Des êtres automatique ne feraient pas d'erreur, ils ne seraient pas capable non plus d'improvisation ou d'ingénoïsité.
L'erreur semble inhérente à la nature humaine. C'est la raison pour laquelle les premières études pour supprimer l'erreur, celles mises en place dans le cadre de l'OST et qui arrivèrent à la mise en place du travail à la chaîne; travail procédural, s'il en est; mirent en place une démarche rationnelle. L'erreur semblait être l'irruption de l'irrationnalité dans le monde du travail. En rendant celui-ci rationnel, l'erreur devait disparaitre (et le rendement s'élever). Or, cela ne fut pas totalement le cas. Si c'était si simple, nous travaillerons tous à la chaîne.
Or dans certains cas, cette déshumanisation du travail semble entraîner elle-même des erreurs.

[illouca]

L'ébéniste cité du XVIIIe siècle ne connait aucune procédure explicite, mais il existe bien un programme sous-jacent ou implicite à son action qui fait qu'il a pu se tromper (une sorte de définition de ce qu'il devait faire et qu'il n'a pas accompli), qui fait aussi qu'il peut d'une certeine manière concevoir l'erreur.. sinon je ne vois pas comment il pourrait concevoir l'erreur.
Il est sûr que la situation a bien changé depuis la rationalisation du travail.

Mais personne ne répond au fait de ce qu'amène comme chaine infinie le souci de l'évitement de l'erreur à travers des procédures, ou des programmes explicites.
On ne peut pas éviter l'erreur à travers des procédures, ou un programme n'évite pas les erreurs. Un méta-programme d'évitement des erreurs devrait inclure un autre méta-méta-programme afin de vérifier les erreurs possibles de ce dernier, etc... Il y a une nécessité d' interventions humaines afin de controler le taux d'erreur qui lui-même ne peut être controler sans être plonger dans la meme chaine infinie.
Les systèmes informatiques (ou automatisés) ont pour témoin tous ces intervenants qui en font les contrôles. et il est difficile de concevoir l'être humain comme un processus cognitif appliquant des règles (et qui est compétent pour controler les controleurs). Pour moi, c'est une chaine sans fin qui ne peut que limiter l'erreur, en concevoir une partie, mais pas l'éviter.

[invite63ea3fef]

L'idée d'erreur présuppose celle de vérité. Et l'idée de vérité est une condition nécessaire de possibilité de comparaison des théories scientifiques. Il faut en effet savoir quelle théorie scientifique est plus "vraisemblable" que telle autre, ce qui requiert l'idée de vérité, au moins comme critère "régulateur" qui oriente la recherche en l'empêchant d'arriver jamais à son terme. Grâce à l'idée régulatrice de vérité, il est possible d'admettre que tous les énoncés scientifiques sont en principe faillibles sans tomber dans le scepticisme. Même le concept de test empirique n'a de sens que si le concept de vérité comme idée régulatrice est présupposé ... Ce qui implique que tout savoir est conjectural et donc peut être en principe révisé ... Le critère de vérité dans les sciences positives se situe au niveau de la précision des mesures, en regard des résultats escomptés par la théorie. Une théorie scientifique sera dite plus "vraie" que telle autre si les résultats des mesures correspondent mieux à ceux escomptés, et si de surcroît cette théorie permet de décrire (en les prédisant) un plus grand nombre de phénomènes (par exemple la théorie de la Relativité prédit mieux et un plus grand nombre de phénomènes que la loi de Newton etc.) ...

[invite6b1a864b]

Je dirait ceci :
l'erreur est inévitable (au sens intemporelle) sous peine que le monde soit parfait, c'est à dire plein, donc vide...
Sinon on peut toujours tendre vers la baisse de l'erreur...

[Narduccio]

SOit, l'ébéniste sans le savoir suit une procédure; je ne suis pas totallement d'accord, mais admettons.
Prenons un exemple plus primitif. Un Cro-magnon suit à la trace un sanglier, il va lancer sa sagaie, mais ayant mal assujettie sa prise celle-ci ne fait que froler le sanglier qui charge vers le malheureux. Celui-ci est bien conscient qu'il a fait une erreur; d'ailleurs s'il ne réagit pas rapidemment; il va la payer de sa vie. Le lancer de javelot est-il procédural; sans doute; mais Cro-magnon l'ignore. Mais le concept d'erreur il connait. D'ailleurs, il éxiste des outils qui ont été "récupéré" suites à des erreurs.
Il éxiste des erreurs sans conséquence, il n'est dionc pas utile de les rectifier. Mais, il éxiste des erreurs aux conséquences importantes, il convient de les éviter avant qu'elles subviennent.
L'erreur découle de la technologie (chasser un animal avec un outil ou même sans impose déjà la maitrise d'une technique de chasse). La maitrise d'une technique même simple ne peut se faire sans erreurs. Et l'on peut apprendre grace à nos erreurs (en fait souvent l'erreur est un formidable outil pédagogique). Mais dans certains contextes l'erreur doit être évitée, voire totallement éradiquées. Il est préférable que le chasseur loupe son lancer à l'entrainement plutot qu'en situation. Or à l'entrainement, il manque une part importante du stress qui est aussi cause d'erreurs.
Au cours des ages, l'on a mis en place divers moyens pour éviter l'erreur; l'entrainement en est un. Permettre à un apprenti de réaliser des pièces qui ne servent qu'à lui apprendre un savoir faire en est un autre. Le valoriser avec des titres de maître-ouvrier, de compagnon ou autres titres honorifiques basés sur la reconnaissance d'un savoir faire en est un autre. Les procédures découlent d'un courant de pensée qui à vu son émergence au cours du XIXème siècle. Mais avant de nombreux moyens d'évitement des erreurs furent mis en place.

On ne peut pas éviter l'erreur à travers des procédures, ou un programme n'évite pas les erreurs. Un méta-programme d'évitement des erreurs devrait inclure un autre méta-méta-programme afin de vérifier les erreurs possibles de ce dernier, etc... Il y a une nécessité d' interventions humaines afin de controler le taux d'erreur qui lui-même ne peut être controler sans être plonger dans la meme chaine infinie.

On y arrive en mettant en place une démarche "qualité". Le but d'une certification ISO 900x est de démontré aux clients potentiels que dans l'entreprise on maîtrise le process. Il s'agit de mettre en place des procédures, de les vérifier et de controler en permanence la satisfaction du client, donc que les procédures atteignent bien leur objectif; le zéro défaut. Il faut que le taux d'erreur contenu dans les procédures mises en place soit le plus bas possible. Mais usuellement il ne s'agit pas d'une tache surhumaine. Dans de nombreux cas, la simple application de mesures de bon sens permet de réduire le taux d'erreur à un niveau infime. Mais, il convient d'être toujours vigilant. Car dès que l'on est convaincu de maîtriser parfaitement le processus, l'erreur réapparait.

[Narduccio]

@ illouca
Tu semble dire que l'erreur procéde des procédures. Donc qu'avant l'éxistence d'une méthode procédurale, il n'éxistait pas d'erreur. Je ne puis être d'accord, ce serais comme prétendre que la maladie éxiste depuis qu'éxistent les médicaments.
Le remède que l'on a éssayé d'pporter à l'erreur était de réaliser sa tâche de la manière la plus conscencieuse possible. Ensuite, l'on a éssayer de décrire précisement cette tâche et l'on en est arrivé à écrire ou décrire des procédures. Celles-ci sont l'un des remède. La reconnaissance en est un autre (très éfficace en terme de management). Mettre en place l'organisation adaptée à la tâche en est encore un autre. Il éxiste de nombreux leviers de management, le but réaliser un process sans perte de temps, sans erreurs.

@ Rudy Espéranto
L'erreur doit être éradiquée partout ou elle risque de conduire à des domages insupportables (c'est le cas à Tchernobyl, mais aussi dans la plupart des accidents technicos-industriels). Or pour traîter l'erreur, il convient de récolter les prsqu'accident et les petites erreurs sans conséquences mais qui auraient pu en avoir. Or qui mieux que la personne qui réalise l'erreur est mieux placée pour expliquer le contexte et le geste inadéquat.
Dans l'un rapport post-Tchernobyl, l'on étudie les causes managériales pouvant amener un tel accident et les méthodes pour le prevenir. Il s'agit du rapport Insag4. Dans ce texte l'ont préconise de ne pas laisser les erreurs impunies, de ne pas les valoriser; mais aussi d'en récolter un maximum. Or la sanction automatique entraine que ceux qui réalisent des erreurs, les cachent (ils ne veulent pas être sanctionnés). Il s'agit donc de mettre en place un système ou l'on entraîne les gens à se "dénoncer" eux-mêmes tout en ne valorisant pas cette démarche de rapport des erreurs. Cette démarche est assez difficile à mettre en oeuvre puisqu'elle suppose que la personne qui a réalisé l'erreur à suffisamment confiance dans le système et a conscience qu'il est de l'intérêt général qu'elle rapporte de la manière la plus transparente possible son erreur. Dans cette démarche, on considère que ce n'est pas forcément le "lampiste" qui a réalisé le geste inadéquat qui a tort; mais le système qui a permis la réalisation de ce geste. Dans ce contexte, l'erreur relève des dysfonctionnement de l'entreprise (surtout si elle est généralisée). Il convient donc de mettre en place des parades permettant de se prémunir des gestes inadéquats. Quand une erreur est rapportée, il faut analyser les conditions qui l'ont entrainée, les barrières qui n'ont pas fonctionnée et celle qui ont permis de faire que cette erreur n'a pas eu de conséquence. Il faut ensuite mettre en place de parades pour éviter le renouvellement de l'erreur.
Cette démarche a un coût non négligeable, il convient donc aux pouvoirs publics de faire adhérer l'industriel à la démarche. Cela peut être une incitation grace à des aides ou un label permettant de développer une image positive auprès du public. Cela peut etre aussi avec la peur du gendarme. Ayant visité la Crossair, il y a quelques années, voici ce que nous a déclaré le pilote "senior" qui nous faisait la visite: "Notre autorité de surveillance, nous laisse relativement tranquille et part du principe qu'il est de notre intérêt qu'il n'y ait pas d'accident (d'avion dans le cas présent). A nous de gérer au mieux la sécurité et la rentabilité de l'entreprise. Mais, dans le cas ou il y aurait un accident, ils viennent et font un contrôle complet à postériori sur 3 ans. Et il y aura une sanction par inffraction constatée avec en plus la certitude que cela se fera sur la place publique. Nous savons que la plupart des entreprises privées d'aviation qui ont eu un accident majeur ont eu de sacrées difficultées financières par la suite. Nous avons donc interêts à avoir la plus grande rigeur dans la gestion technique de nos avions."

[Rudy Espéranto]

Bonjour,
(Je réponds ici à Narduccio, sans avoir pris connaissance de son dernier post)


[QUOTE=Narduccio]Plusieurs personnes ont été condamnées dont le directeur de la centrale. Comme un rapport a montré que l'accident découle éssentiellement d'erreurs de conceptions, je ne sais pas s'ils sont encore en prison. Cette histoire d'UN homme qui aurait réalisé un essai pour compléter une thèse est à mon avis une légende urbaine.

N’empêche qu’UN homme a bien été condamné à la prison à vie. Toutefois, selon le journaliste il pouvait très bien s’agir d’un malheureux lampiste.

Pense-tu sérieusement que l'on aurait laissé un thésard faire ce qu'il voulait avec un réacteur nucléaire ? Des sécurités furent mises hors service, pense-tu sérieusement que cela se fasse sans accord de personnes placées à un niveau adéquat de la direction de la centrale ?

Ah ça, le coup du « vous pouvez dormir tranquille, les experts veillent », ça n’a pas sa place dans un forum de philosophie. Je trouve quant à moi que l’on donne trop de liberté et de responsabilités aux « experts ». Et puis, il ne s’agit pas ici d’une centrale de conception française en France, -mais d’une centrale russe en Russie. N’a-t-on pas vu dans une centrale japonaise des hommes ramasser de l’eau contaminée avec ce qu’ils trouvaient comme récipients ? De plus, les russes même qualifiés sont sous-payés donc facile à soudoyer. Si l’on ajoute que les gens d’une centrale doivent finir par former une petite famille et que la routine aidant, on finit par mésestimer le danger, on pourrait très bien imaginer ce genre de scénario. Je n’ai d’ailleurs pas dit qu’un thésard s’était retrouvé seul au commande de la centrale. Peut être aurait-il simplement fait une manœuvre toute anodine qui aurait été mal interprétée, ce qui aurait déclenché une suite d’événements menant à la catastrophe. Mais évidemment, devant tes arguments, je ne peux que m’incliner.
Un grand merci pour tous ces renseignements.

A+

Rudy

[illouca]

en fait, j'essayais de saisir l'erreur comme si elle apparaissait grace a l'idée de procédure.. Et C'est plus compliqué que cela, je suis d'accord. j'essaye d'entrer dans la discussion d'une certaine manière.
Donc je reformulerais comme ceci :

il est nécessaire qu'il y est des règles à appliquer pour qu'il y est des erreurs... car l'erreur est relative à un ensemble de choses à faire, de règles à appliquer, d'un protocole, etc.
Dans l'exemple de l'ébéniste, il y a bien comparaison avec un modèle pour qu'il y ait perception d'une erreur, sinon, il ne voit rien.
je ne dis pas que la maladie apparait avec les médicaments, je dis que la maladie, pour etre conçu, doit avoir une médecine, c'est plutôt cela que j'affirme : c'est presque tautologique..
je ne dis que des évidences, qui servent surement à rien...

le souci de l'erreur à éviter n'est pas récente, mais conçu rationnellement avec les protocoles, et procédures, c'est déjà plus récent, et ce que Narduccio disait autour de la rationnalisation du travail me semble bien le décrire.
Donc il me semble que cette notion d'erreur, liée au travail technique ou scientifique est déjà bien différente de celle de l'artisan il y a bien longtemps déjà, qui produisait des objets souvent uniques, qui n' étaient pas des oeuvres d'art mais pas loin...

Il me semble aussi que la notion d'erreur fait apparaitre l'idée de la répétition d'un programme, (d'une règle), et ce que l'on appelle erreur serait par exemple ce qui n'était pas prévu dans le programme.

ainsi, j'imagine un process autonome réalisé que par des machines appliquant des programmes.
Je dis que ce process ne pourrait pas aboutir car il serait nécessaire d'avoir un méta-process, ou méta-programme controlant les erreurs possibles, et ce méta-programme devrait etre controler lui-meme par un méta-méta-programme, etc, on verrait apparaitre une chaine infinie, qui ne pourrait jamais éradiquer l'erreur. (peut-etre limiter l'erreur, mais j'ai des doutes)
Il me semble que c'est les capacités humaines dans l'adaptation, l'intelligence meme, qui permet à ces programmes de survivre..

Dans le meme sens, le travailleur n'applique pas les procédures telles quels mais peut user de son intelligence, de son interprétation du process pour éviter les erreurs...

de ce fait, on peut peut-etre dire que la rationnalisation du travail à travers les protocoles, les procédures permettent de rendre visible (concevoir) les erreurs possibles, mais ca reste toujours le travail de l'intelligence humaine qui permet d'éviter ces erreurs... (meme si l'on dit souvent que les erreurs proviennent du facteur humain, j'affirmerais donc le contraire)

[shokin]

Ce qu'il faut, c'est se rendre compte de nos erreurs puis les accepter et essayer de les corriger.

On en fera toujours, des erreurs, mais pas les mêmes.

Errare humanum est.

Shokin

[illouca]

dans le domaine du travail et surtout de l'entreprise, l'erreur a un coût, donc il est nécessaire de l'éviter.Et cela devient même une "obsession néo-libérale".

Dans le travail scientifique, l'erreur est traité un peu différemment car elle amène parfois des solutions aux problèmes posés et donc elle peut être fructueuse pédagogiquement pour les chercheurs.

[invitedb5bdc8a]

Il n'y a pas besoin de règle ou de procédure pour parler d'erreur. Tu peux par exemple constater l'erreur sur un résultat ou un objectif, sans pouvoir dire quelle procédure a été suivie. Dans ton raisonnement tu confonds la fin et les moyens. Il n'y a pas besoin de définir le moyen pour pouvoir constater que la fin n'est pas satisfaisante.

Ensuite, le processus que tu décris du programme controlant le programme qui controle ... est un problème bien connu sous le nom de problème de Turing: existe t il un algorithme fini permettant de déterminer en un temps fini si un quelconque algorithme fini converge. Et la réponse est tout autant connue et démontrée par le théorème de Gödel sur l'incomplétude des mathématiques. C'est non. Un tel programme n'existe pas.

Cela ne permet pas de conclure d'ailleurs que l'intelligence humaine présente une quelconque transcendance et soit exempte des conséquences de ce théorème.

[illouca]

comment savoir qu'il existe une erreur alors ?
l'insatisfaction d'un objet fini ne décrit pas une erreur...

A la lecture des messages de Narduccio, il me semblait que c'était les procédures et protocoles qui permettaient de déceler les erreurs afin de les éviter...

Enfin, pour le problème de Turing, je ne vois pas comment faire autrement que faire confiance en l'intelligence humaine, il ne reste plus que cela...et c'est ce que font les entreprises quand elles mettent en place des services qualités..

[Narduccio]

Ah ça, le coup du « vous pouvez dormir tranquille, les experts veillent », ça n’a pas sa place dans un forum de philosophie. Je trouve quant à moi que l’on donne trop de liberté et de responsabilités aux « experts ».

Si tu crois que je fait ce coup là, tu m'a mal compris et tu ne me connait pas. En France, et cela devrait être le cas partout, il y a les experts et il y a les "gendarmes". C'est une partie à trois, l'exploitant (et ses experts), le constructeur (et ses experts), les autoritées de suretés (et leurs experts). Mais, le dernier mots revient toujours aux autorités de suretés. Nos experts doivent convaincre leurs experts en permanence que nous maîtrisons le process. Et je peux te garantir que ce n'est pas aussi simple qu'il n'y parait. Cela serait nettement plus simple s'ile n'avaient pas des experts très costaux et il savent qu'ils ont le pouvoir pour eux! D'ailleurs, il me semblent qu'ils recrutent, un bon diplome d'ingénieur d'une grande école (voire plus si possible) et n'importe qui peut postuler.

[Narduccio]

dans le domaine du travail et surtout de l'entreprise, l'erreur a un coût, donc il est nécessaire de l'éviter.Et cela devient même une "obsession néo-libérale".

Pas nécessairement, depuis quelques années se développe l'idée du "management par la qualité". EN gros, il s'agit de gérer l'erreur, ne pas investir massivement pour éradiquer des erreurs négligeable. Investir pour éradiquer l'erreur innaceptable. Cela impose aussi "d'inverser" les méthodes de travail. Ce que l'on faisait ces rédiger des procédures, les mettres en oeuvre et attendre un erreur ou une presque erreur pour l'analyser et et éviter sa réédition. Le concept de "management" implique en plus d'intervenir avant que l'erreur ne subvienne. Il faut donc que des ingénieurs étudient le process pour écarter les causes d'erreurs qui entraîneraient des pertes pour l'entreprise. Mais, il faut le faire de manière raisonnée. Ainsi un constructeur automobile pourrait accepter de perdre totallement une voiture par jour sur ces chaînes. Mais devoir reprendre 10% de ses voitures serait inacceptable. Le concept de management par la qualité implique aussi d'améliorer en permanence son process. On définit une charte est l'ensemble du personnel est appelé à la respectée. Ce concept est décliné pour de nombreux thèmes, on peut ainsi "manager" l'envirronnement grace à une charte du restect de l'environnement adaptée à l'entreprise. Manager la sécurité, ....

Le Management par la Qualité Totale

C'est la manière dont l'organisation est gérée pour conduire à l'excellence opérationnelle sur la base de concepts fondamentaux, tels que le respect de la Charte de l'Institution et de son éthique, une action permanente centrée sur le patient, la recherche de la qualité des soins et de la sécurité, le développement et l'implication du personnel.

http://www.innovence.fr/IMG/pdf/lettre_No27-2.pdf http://www.innovence.fr/article110.html
http://www.neuenberg.com/qualite/lexique.htm