Balance bénéfices / risques du Prévenar 13

[jml34]

Bonjour,

j'aimerais avoir une meilleure compréhension des bénéfices et risques du Prévenar 13 pour les moins de 2 ans.

Pour les bénéfices, il y a les docs de l'HAS, en particulier prevenar13-ct-7346 (pdf) : page 5 on apprend que les «infections invasives à*pneumocoques» sont passées de 30 cas pour 100.000 en 2001/2002 (période pré-vaccinale) à 21 en 2005 (6 de méningite et 15 de bactériémies) puis stabilisation jusqu'en 2007 , dernières stats disponibles. On ne connaît pas la répartition des cas entre vaccinés et non-vaccinés

Le Prévenar 7 avait initialement une couverture de «moins de 70%» (à comprendre comme proche de 70% je suppose), mais les sérotypes vaccinaux ont progressivement perdu en importance, et la couverture en 2007 n'était plus que de 16% (des «souches isolées de méningites et bactériémies», p. 6, donc pas spécialement chez les moins de 2 ans si je comprends bien) ; avec 6 sérotypes additionnels, le Prevenar 13 couvrait à nouveau 57% des souches en 2007, et même 73% chez les moins de 2 ans.

Petit aparte : Un point arnaque pour les rédacteurs du document : en haut de la page 6, juste après avoir dit que les incidences sur les plus de 2 ans ont augmenté depuis 2001/2002, on lit «Le bénéfice de la vaccination par un effet indirect suggéré dans cette tranche d’âge (baisse d’environ 45% des infections invasives à pneumocoques à sérotypes vaccinaux) a été atténué par le phénomène de remplacement (augmentation d’environ 70% des infections invasives à pneumocoques à sérotypes non vaccinaux).» Tellement «atténué» que le bénéfice est devenu négatif, on apprécie la tournure de phrase ! Et évidemment aucun commentaire particulier quand ils expliquent ailleurs qu'avec Prevenar 13 l'incidence va baisser dans toutes les classes d'âge Bon, passons là-dessus et revenons aux moins de 2 ans.

Je ne comprends pas pourquoi il n'y a pas eu d'augmentation des incidences après passage par un minimum, les souches non-vaccinales étant supposées avoir pris le relais. Faut-il penser qu'il y a immunisation croisée entre les sérotypes, limitant ainsi la progression des autres souches ? Ou bien qu'un phénomène autre que le vaccin fait chuter les incidences, le vaccin n'ayant fait qu'accélérer les choses au début puis sans effet (inférieur à 16%) sur la fin ? Sans stats d'incidences sur vaccinés / non vaccinés, on est un peu dans le vide...
Disons que le vaccin préviendra 10-15 incidences pour 100.000 vaccinés (on est au début de la période Prevenar 13), comme c'est annuel je suppose qu'il faut multiplier par 2 pour estimer un bénéfice, à 20-30 chances sur 100.000 que le vaccin prévienne une maladie préoccupante (30% sont des méningites).
D'après ce que j'ai compris il n'y a pas d'autres bénéfices à attendre du vaccin (effet nul sur pneumonies et otites).

Je ne sais pas s'il y a des données permettant de moduler le risque de maladie selon certains critères, pour un enfant en bonne santé par exemple : le mode de garde joue (selon le nombre d'enfants qu'il fréquente régulièrement), mais est-ce que tout lieu fréquenté (transports en commun, parcs) compte aussi, et durée de l'allaitement maternel, ville / campagne ou climat, etc., est-ce qu'on peut chiffrer la modulation du risque pour évaluer un risque individuel ?

Je sais pas si j'ai réussi à faire croire que j'y comprenais quelque-chose jusque-là... mais pour les risques je pense pas y arriver

Le schéma de primovaccination est en 2/3 doses + un rappel. Page 10 on lit «Les données de tolérance de PREVENAR 13 sont issues des études cliniques au cours desquelles 14 267 doses ont été administrées à 4 429 nourrissons sans facteur de risque [...] co-administré avec les vaccins pédiatriques habituels», et ils ne mentionnent que les réactions locales, fièvres, troubles de l'humeur et du sommeil.
Bon d'accord mais 4400 c'est un ordre de grandeur trop petit pour attrapper d'éventuels effets indésirables à 1/10.000 Si mon analyse de bénéfices est correcte il y a en moyenne environ 1 vaccination utile dans la cohorte... «Dans les études cliniques, le profil de tolérance de PREVENAR 13 a été comparable à celui de PREVENAR (7-valent)» : autrement dit on part du principe que c'est probablement pas plus dangereux que le Prevenar 7 ?

J'ai cherché d'autres sources.
Je ne sais plus où j'ai lu qu'il y a plus de réactions (dont fièvre) si on associe plusieurs vaccins (Pentavac + Prévenar par exemple) : ok mais les risques des AINS ne sont pas nuls, pourquoi faire les vaccins en même temps ?

Sur le site de l'Afssaps, compte-rendu de la commission de pharmacovigilance du 27 janvier 2009 (pdf), page 7, qui donne le lien sur celle du 29 nov. 2005, plus précise, page 9 : «L’incidence des notifications d’effets indésirables graves rapportés après administration de Prevenar® seul est de l’ordre de 5.5/ 100 000 actes vaccinaux [IC 95% : 2.7 – 8.7] pour le suivi national et, de 2.5 [IC 95% : 1.9 – 3.2] pour l’enquête». Si je comprends bien, il faut multiplier par 3 ou 4 (selon le nombre de doses) pour avoir le risque pour un enfant : 10-20 pour 100.000 vaccinés ; comme il n'y a pas de détails sur la répartition des cas «graves» (les effets indésirables attendus comprennent les convulsions fébriles, œdème de Quincke, urticaire...) ce n'est pas facile de comparer avec les bénéfices attendus, sinon que ça a tout de même l'air moins grave que la maladie puisqu'ils ne mentionnent pas de séquelles neurologiques ou de morts, et je suppose qu'ils l'auraient fait si le cas s'était présenté.
La note de 2009 mentionne des choses plus graves comme des morts subites, mais sans donner d'analyse d'un éventuel rapport de cause à effet avec Prévenar (sinon qu'il était associé à un autre vaccin dans la plupart des cas). Au total 221 réactions rapportées sur 7,8 millions de doses, si c'est 1,5 millions de vaccinés, ça fait 15 pour 100.000 vaccinés. Mais on ignore un éventuel taux de sous-notification, tout autant que de coïncidences sans liens de cause à effet. Dans la discussion page 8 «le nombre de morts subites notifiées avec Prévenar® est inférieur au nombre attendu en France chez l’enfant de moins de un an (48,1/100 000)», alors soit Prévenar prévient aussi de la mort subite, soit il y a sous-notification En tout cas «Les données actualisées du suivi de pharmacovigilance ne mettent pas en évidence de nouveaux éléments susceptibles de modifier la balance bénéfice/risque du Prevenar» et « la Commission Nationale de Pharmacovigilance a voté à l’unanimité (27 voix) en faveur de l’arrêt du suivi national de pharmacovigilance de Prévenar®». Je ne sais pas s'il y aura un nouveau suivi pour Prevenar 13.

Il y a un doc OMS/WHO qui donne des sources pour la sécurité de Prévenar : page 4, «Thus far the safety profiles of 7vPnC vaccine is considered to be acceptable (9, 10, 16, 17)»
9. Center KJ and Strauss A. Safety experience with heptavalent pneumococcal CRM197-conjugate vaccine (Prevenar) since vaccine introduction. Vaccine, 2009, 27: 3281-3284
10. Shinefield HR et al. Safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal CRM197 conjugate vaccine in infants and toddlers. Pediatric Infectious Disease Journal, 1999, 18:757–763.
16. Destefano F, Pfeifer D, Nohynek H. Safety profile of pneumococcal conjugate vaccines: systematic review of pre- and post-licensure data. Bulletin World Health Organization, 2008, 86:373-380.
17. Wise RP, et al. Postlicensure safety surveillance for 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Journal of the American Medical Association, 2004, 292:1702-1710.
... et je commence à fatiguer alors je n'ai pas regardé si c'est accessible.

Pour l'instant,
- ils sont agaçants à ne pas publier clairement les taux de bénéfice ou risque de leur balance, c'est vraiment pas évident de les trouver
- il se pourrait peut-être que la balance ne soit pas positive dans des cas d'enfants ayant peu de risques ?
- est-il vraiment judicieux d'associer ce vaccin à d'autres ?
- une liste de tous les problèmes qui peuvent survenir à 10/100.000 / an serait peut-être plus utile que ce vaccin, je parie qu'il y a des tas de trucs auxquels j'oublie de faire gaffe

[jml34]

désolé pour une erreur «Au total 221 réactions rapportées sur 7,8 millions de doses, si c'est 1,5 millions de vaccinés, ça fait 15 pour 100.000 vaccinés»
Plutôt 10 pour 100.000 (avec 2,21 millions de vaccinés, un peu plus de 3 doses en moyenne)

[mh34]

Bonjour.
Je reconnais n'avoir pas lu attentivement l'intégralité de votre message, mais j'ai une question à vous poser :
Cette demande est-elle faite par un professionnel de santé pour des raisons professionnelles ( autrement dit êtes-vous médecin, pharmacien, etc... ) ou bien est-ce à titre personnel, par exemple pour savoir si vous devez ou non vacciner vos enfants?
Dans le premier cas, il doit bien exister des conférences de consensus sur l'utilité de la vaccination contre le pneumocoque, et quel vaccin est le plus recommandé à l'heure actuelle.
Dans le second, c'est très concrètement le cas de votre ou vos enfants qui vous intéresse, donc leur exposition à eux à ce risque.
Il faut en discuter avec leur médecin, cette vaccination n'étant pas obligatoire mais simplement recommandée.

Mais ne vous faites pas d'illusion ; s'il arrive un problème soit parce qu'ils auront attrapé une maladie avec des conséquences graves pour leur santé, soit parce que le vaccin aura des effets secondaires autres que bénins ( apparemment risque très très faible d'après vos propres sources), vous vous sentirez responsable. Il n'y a aucun moyen d'y échapper. Désolée.

[myoper]

Bonjour (joli pavé qu'il a été dommage de perdre )

«Le bénéfice de la vaccination par un effet indirect suggéré dans cette tranche d’âge (baisse d’environ 45% des infections invasives à pneumocoques à sérotypes vaccinaux) a été atténué par le phénomène de remplacement (augmentation d’environ 70% des infections invasives à pneumocoques à sérotypes non vaccinaux).»

Oui, c'est a rapprocher de ça :

Le Prévenar 7 avait initialement une couverture de «moins de 70%» (à comprendre comme proche de 70% je suppose), mais les sérotypes vaccinaux ont progressivement perdu en importance, et la couverture en 2007 n'était plus que de 16% (des «souches isolées de méningites et bactériémies», p. 6, donc pas spécialement chez les moins de 2 ans si je comprends bien) ; avec 6 sérotypes additionnels, le Prevenar 13 couvrait à nouveau 57% des souches en 2007, et même 73% chez les moins de 2 ans.

Bon, je n'ai même pas tenté de procéder a une concordance entre les chiffres mais sans même réfléchir, je subodore un manque de données.

Je ne comprends pas pourquoi il n'y a pas eu d'augmentation des incidences après passage par un minimum, les souches non-vaccinales étant supposées avoir pris le relais. Faut-il penser qu'il y a immunisation croisée entre les sérotypes, limitant ainsi la progression des autres souches ? Ou bien qu'un phénomène autre que le vaccin fait chuter les incidences, le vaccin n'ayant fait qu'accélérer les choses au début puis sans effet (inférieur à 16%) sur la fin ? Sans stats d'incidences sur vaccinés / non vaccinés, on est un peu dans le vide...

Pas la peine de chercher les raisons, c'est les mêmes qui ont fait que telles ou telles souches sont apparues et que le nombre de cas (...) se sont "stabilisés" avant vaccination a x ou y par an.

Je ne sais pas s'il y a des données permettant de moduler le risque de maladie selon certains critères, pour un enfant en bonne santé par exemple : le mode de garde joue (selon le nombre d'enfants qu'il fréquente régulièrement), mais est-ce que tout lieu fréquenté (transports en commun, parcs) compte aussi, et durée de l'allaitement maternel, ville / campagne ou climat, etc., est-ce qu'on peut chiffrer la modulation du risque pour évaluer un risque individuel ?

Comme ça a froid, les seules données seraient de récupérer les données concernant ces cas repérés.
Si les situations a risque sont ... a risques, ce sont celles qui permettent de développer aussi une immunité.

Bon, je reprendrais tout a l'heure et j'envoie avant de perdre tout.

[jml34]

J'ai cherché à convertir les incidences de méningites et bactériémies à pneumocoques en mortalité, séquelles, et hospitalisations. Pour les méningites, la mortalité est de 10-13%, les séquelles de 30-40% (du déficit auditif au retard mental). Je n'ai pas trouvé de chiffres pour les bactériémies : je suppose que tous ces cas sont hospitalisés ; en tout cas les séquelles / mortalité sont plus faibles et ça ne va pas influencer beaucoup le résultat.
Donc en incidences, ça donnerait 1 pour 100.000 de décès, 3-4 de séquelles et 16-17 hospitalisations qui se terminent bien, les chiffres précis variant selon les années.
Une étude en Île de France trouvait qu'1/3 des enfants décédés (0–15 ans, surtout des nourrisons) appartenaient à un groupe à risque (période pré-vaccinale) ; pour un enfant sans maladie chronique, il faudrait donc prendre les 2/3 de ces incidences.
D'un autre côté, mon facteur 2 pour convertir les incidences en bénéfices était peut-être un peu juste, la protection durant quelques années de plus. On trouve de nombreuses données dans le rapport CNRP 2009 (que l'on trouve sur le site de l'InVS ; voir aussi la version simplifiée ici), et le tableau p 39 donne une idée du nombre de méningites dans la tranche 24-59 mois (puis 5-15 ans mais la protection vaccinale est probablement négligeable) : quand même nettement plus faible que sur les tranches 0-24. Pour les bactériémies (fig 40 p. 48), il y en a déjà plus (80 contre 120) mais comme c'est moins grave... mettons un facteur 2,5
Dans le rapport CNRP page 24 on voit bien la diminution progressive des souches vaccinales, compensée depuis 2005 par la montée des autres. On a bien l'impression que Prévenar 7 ne sert plus à grand chose depuis 2007 ; en tout cas il ne semble pas qu'il y ait lieu de supposer que les non-vaccinés puissent être touchés nettement plus fréquemment que les vaccinés, on n'est pas vraiment «dans le vide» à ce niveau.
En supposant que Prévenar 13 soit efficace à 90% sur sa couverture de 70% des cas (tant qu'elle reste à 70%...) ça ferait un facteur 2/3 * 2,5 * 0,9 * 0,7 = 1,05, donc :
Pour 100.000 vaccinés, seraient prévenus (avant de défalquer les risques) environ 1 décès, 3-4 séquelles et 16-17 hospitalisations
Un point important est que ça dépend beaucoup des régions ou pays : dans le doc CNRP cité plus haut page 40 ils donnent un nombre de cas par région, malheureusement pas divisé par la population, mais à vue de nez la vaccination était nettement plus intéressante dans la région lilloise qu'en Franche-Comté (d'ailleurs j'ai vu sur un document belge de 2001 une incidence de plus de 100 pour 100.000, bien plus que les 30 en France à*l'époque).

Et ça c'est un point clé, parce que d'après un billet sur pharmacritique (je n'ai pas vérifié) «ce vaccin avait été initialement conçu pour le marché américain, où les infections invasives à pneumocoque chez le nourrisson étaient six fois plus fréquentes qu’en France, c'est-à-dire de 188 pour 100 0000 contre 32 pour 100 000, et avec une efficacité attendue du vaccin supérieure à 95%, contre 65% en France» (meilleure couverture des sérotypes vaccinaux), soit un facteur 10 pour la balance bénéfices-risques (188/21 * 95/70 = 12 par rapport à notre situation actuelle) ! Alors que penser de publis qui reprennent des publis américaines, stats du CDC etc., pour dire qu'il y a un bon «safety profile» ? Il y a une différence entre avoir une bonne idée des effets adverses à 1/10.000 et à 1/100.000 !
Comme tout le monde parle de la balance bénéfices-risques sans jamais l'expliciter, je commence à*avoir de gros doutes sur sa validité en France : est-on vraiment bien sûr que quelqu'un l'a vérifiée ?

Pour les 4 réfs que je donnais, j'ai regardé la 9 et la 16 (les plus récentes).
Pour la 9, il n'y a que l'abstract d'accessible : guère plus informatif que «allez-y c'est bon». On y apprend tout de même que c'est un publi du labo qui fait le vaccin... Au moins c'est clair...
Pour la 11, review du Bulletin WHO, ça parle surtout de Prevenar 7. Page 375 [pas d'inquiétude y'a que 9 pages ] «The proportion of reports involving serious events was similar to that for other vaccines» (on comprend page suivante qu'il s'agit des vaccins hépatite B ou méningocoque C), «safety profile similar to earlier reviews», on n'en saura pas plus. Fièvre > 39° entre 0,5 et 4,7% selon les études. Ils ne mentionnent pas de gros essais, sauf contre placebo en Afrique du Sud et en Gambie sur PCV9 (9 valences) : là les cohortes commencent à être pas mal (2x20.000 pour le premier, avec des effets adverses notables), mais difficile de transposer à la France, la situation sanitaire est très différente... Il y a quelques doutes sur la sensibilité aux infections respiratoires après vaccination, avec hospitalisations à la clé tout de même, mais ils pensent qu'il n'y a pas d'autres problèmes. Sans donner de borne sup aux effets éventuellement indétectés... donc on sait pas s'ils s'arrêtent à 1/10.000 ou quoi... parce que s'ils ont déjà quelques hospitalisations pour chaque 10.000 vaccinés...

@mh34 C'est à titre personnel, pour mon fils. J'ai demandé à 3 professionnels de santé (pédiatre, gynéco, sage-femme), j'ai eu 3 avis différents Le faire avec Pentavac, le faire mais pas avec Pentavac, ne pas le faire Chacun disant que c'est leur avis mais à nous de juger.
Bon ben pour juger faudrait connaître les taux de bénéfices et de risques...
Et comme ces taux sont introuvables...
Je ne comprends pas comment un scientifique du domaine est censé se livrer à une éventuelle analyse critique alors que la machin central à éventuellement critiquer n'apparaît jamais.

@myoper Attention, je ne sais pas si tu as compris que ta première citation concernait les plus de 64 ans.
Bien d'accord que ça serait utile de récupérer les données des cas repérés.

Bon, est-ce que je suis à peu près dans les rails pour mon analyse des bénéfices ?

PS : espace insécables : *********. ok j'ai trouvé l'origine de ces étoiles agaçantes dans mes messages

[myoper]

@myoper Attention, je ne sais pas si tu as compris que ta première citation concernait les plus de 64 ans.

Ben, maintenant que tu le dis ...

Par ailleurs, j'en étais resté au "marché" américain.

Les bénéfices étant moindres en France (je n'ai pas encore regardé), il serait bien de commencer par les risques (en mortalité et cas "graves" (hospitalisés ou séquelles)) pour voir s'ils sont négligeables, auquel cas un bénéfice plus faible serait encore "à prendre".
Par contre, je ne comprend pas pourquoi l'efficacité serait supérieure dans un autre pays (ils ne sont pas fait comme nous ou il y a un biais de calcul).

Le temps de lire le tout et plus si possible ...

[jml34]

Ah, le terme efficacité induit en erreur, pardon : plus «efficace» en moyenne car meilleur taux de couverture, les 7 sérotypes du Prévenar couvraient 95% des souches contre 70% chez nous (chiffres américains non vérifiés).
Pour les risques, le problème est de savoir si les études ou suivis sont susceptibles d'avoir attrappé correctement des taux aussi faibles, et ça m'a l'air bien plus compliqué à vérifier que l'analyse des bénéfices...

[myoper]

Ah, le terme efficacité induit en erreur, pardon : plus «efficace» en moyenne car meilleur taux de couverture, les 7 sérotypes du Prévenar couvraient 95% des souches contre 70% chez nous (chiffres américains non vérifiés).

Comme ça, c'est mieux.

... sont susceptibles d'avoir attrappé correctement des taux aussi faibles ..

Ça permet justement d'extrapoler un ordre de grandeur maximal (qui peut être comparé).

[jml34]

Ça permet justement d'extrapoler un ordre de grandeur maximal (qui peut être comparé).

Tu veux dire qu'on aimerait connaître l'ordre de grandeur en dessous duquel on ne sait plus trop ? En effet...
Comme les raisons de mes doutes sur l'analyse des risques à 1/100.000 sont plus obscures (beaucoup de choses que je ne comprends pas très bien ) je pensais plus judicieux de commencer par valider l'analyse des bénéfices, plus «carrée», au cas où j'aurais commis un gros bug.

Je me rends compte que mon analyse est un peu noyée dans deux longs posts peut-être indigestes
Pour les bénéfices, en résumé :

1. «Pas d’avantage clinique démontré dans la prévention des otites moyennes aiguës et des pneumonies sans confirmation microbiologique du diagnostic» (HAS), restent les bactériémies et les méningites
2. méningites : incidence pour 100.000 bébés de 0 à 2 ans = 6 ; taux de mortalité 10–15% soit 0,6–0,9 ; taux de séquelles 30–40% soit 1,8–2,4
3. bactériémies : incidence 15 ; taux de mortalité / séquelles non trouvé, personne n'en parle, donc supposé nettement plus faible que pour la méningite
4. total des incidences concernées : environ 1 décès, 3 séquelles, le reste (17) en hospitalisation menant à la guérison
5. Pour convertir en taux de prévention de maladies par vacciné : le vaccin protège quelques années, mais les incidences chutent beaucoup après 2 ans -> multiplier par 2,5
6. Je m'intéresse au nourrisson en bonne santé ; en Ile de France une étude a trouvé qu'1/3 des méningites touchaient l'enfant fragilisé (VIH, maladie chronique du foie, drépanocytose, ...) -> faute d'une meilleure estimation, facteur 2/3 global au doigt mouillé
7. Le vaccin (Prévenar 13) couvre environ 70% des sérotypes causant méningites et bactériémies -> facteur 0,7
8. Son efficacité : estimée au doigt mouillé à 90% (taux d'anticorps estimé protecteur variant entre 85% et 99% selon le sérotype, cf. un doc de l'InVS de mon premier post) -> facteur 0,9
9. On ne connaît pas la répartition des cas entre vaccinés et non-vaccinés, alors on pourrait penser que les incidences sont aussi faibles grâce à la couverture vaccinale importante... mais en fait le vaccin couvre moins de 10% des sérotypes depuis quelques années, alors il ne semble pas qu'il y ait lieu de mettre un facteur correctif (mettez 1,1 si vous voulez...)
10. 2,5 x 2/3 x 0,7 x 0,9 = 1,05 donc ça ne change rien pour les chiffres :
    Sont prévenus (avant de défalquer d'éventuels risques) pour 100.000 bébés bien portants vaccinés : 1 décès, 3 séquelles, 17 hospitalisations (menant à la guérison)
    (Il s'agit donc de plus de 300.000 actes de vaccination)
11. chiffres à moduler selon l'incidence dans la région (mais je n'ai trouvé que le nombre régional de cas totaux de méningites, pas évident que ça soit bien corrélé aux incidences sur les 0–2 ans, la pyramide des âges varie etc.) et peut-être selon d'autres facteurs, mais alors au doigt mouillé

Alors est-ce qu'un gros truc m'échappe, ou bien ça a l'air bon ?

[myoper]

2,5 x 2/3 x 0,7 x 0,9 = 1,05 donc ça ne change rien pour les chiffres :
Sont prévenus (avant de défalquer d'éventuels risques) pour 100.000 bébés bien portants vaccinés : 1 décès, 3 séquelles, 17 hospitalisations (menant à la guérison)

A vue de nez, ton doigt mouillé me semble bien approximé (pas encore lu en profondeur mais tes chiffres ressemblent à ce que j'ai en tête).

[jml34]

@myoper Si tu trouves pas d'erreur grossière t'as le droit de dire que c'est toi qui m'as formé
As-tu sous la main ton lien sur les risques liés aux AINS ? Je voudrais voir ce que ça donne sur les 6.000 fièvres à 39°... et bon je me souviens que c'était quelque part dans les 20 pages du fil sur la grippe... si t'as pas sous la main je fouillerai...

Avant qu'on ne me tappe sur les doigts je m'empresse de préciser qu'en fait 1,05 x 17 c'est plutôt 18 (hospitalisations) mais bon je ne prétends pas non plus à ce niveau de précision

[myoper]

Je ne crois pas que lien puisse s'appliquer stricto sensu aux enfants mais normalement c'est le paracétamol qui est utilisé comme antipyrétique en première intention.
C'est normalement proposé en cas d'administration conjointe de vaccins (s'il y a antécédents de convulsions ou autres soucis avec la fièvre).
http://knol.google.com/k/les-anti-in...ATION_DES_AINS

Les complications digestives sont évaluées "par traitement" (un certain nombre de jours) mais pas par prise et le risque rénal est surtout présent chez les personnes "plus" âgées.

Dès que je dégage un peu de temps, je regarde si je trouve d'autres chiffres pour la France (pneumo).

[jml34]

@myoper en effet je racontais n'importe quoi avec mes AINS c'est plutôt le niveau de risque du paracétamol qu'il faudrait voir. Merci néanmoins pour le lien.

Maintenant, si on tient pour acquis que c'est à peu près ça pour les bénéfices, il y a déjà une possibilité que j'excluerai même en supposant 0 effets adverses : prendre un RV exprès pour Prévenar. Le service rendu n'en vaut pas le coup. Deux manières de voir ça :
- du point de vue du pédiatre, imaginons un stakhanoviste de la vaccination Prévenar, qui ne fait que ça, 6 fois par heure 10 heures par jour 250 jours par an, soit 15.000 par an, 20+ ans pour faire les 300.000+ vaccinations, et ainsi avoir prévenu 1 décès 3 séquelles 18 hospitalisations : ben c'est pas terrible comme bilan ! Clairement un pédiatre a mieux à faire de son temps !
- du point de vue du parent, les 3 RV de vaccination, ça prend plus de 3 heures. Au total 300.000+ heures parentales pour prévenir 1 décès etc. : ben si on commence à raisonner comme ça on ne fait plus que des tas de trucs pour la sécurité de l'enfant sans jamais avoir de temps pour l'enfant lui-même ! Là aussi, les parents ont mieux à faire de leur temps.
Et cela sans même se demander combien de maladies attrappées pour 300.000 attentes dans la salle d'attente !
Ne peut s'envisager que pour des parents angoissés par la méningite, et qui cherchent un vaccin contre... leur angoisse.

Reste l'option : le faire à l'occasion d'un RV qu'on prendra de toutes façons, et vu qu'on ne vaccine pas à l'occasion d'une maladie... ça ne peut être qu'en même temps qu'un autre vaccin. En supposant que le pédiatre n'y passe que 30 secondes supplémentaires (facteur 20 par rapport au calcul précédent), ça lui ferait en équivalent-année 1 décès etc. prévenus, ça devient peut-être raisonnable. Sauf qu'il faut intégrer les risques.

Autant je tire mon chapeau à nos autorités pour la qualité des données que l'on trouve facilement sur le net en ce qui concerne le suivi épidémio (InVS et CNRP principalement), autant pour la pharmacovigilance et l'analyse des risques, c'est maigre et confus (cf. le compte-rendu Afssaps complètement cryptique de mon premier post)...
La page la plus claire que j'aie trouvé c'est la fiche médicament chez doctissimo (attention il y a 4 onglets, malheureusement ne concerne que Prévenar 7 et ne cite pas les sources).
Je pars du principe que Prévenar 13 ne risque guère d'avoir moins d'effets adverses que Prévenar 7.

«Lors de l'administration concomitante de Prevenar et des vaccins hexavalents [DTCa/Hib (PRP-T)/IPV/HepB], une fièvre > = 38°C a été rapportée chez 28,3% à 48,3% des nourrissons dans le groupe recevant simultanément une dose de Prevenar et une dose de vaccin hexavalent, contre 15,6% à 23,4% dans le groupe recevant le vaccin hexavalent seul. Une fièvre supérieure à 39,5°C a été observée chez 0,6% à 2,8% des nourrissons recevant une dose de Prevenar et une dose de vaccin hexavalent»

Si on prend +20% de fièvres à 38° et 1,7% à 39,5°, ça nous ferait 60.000 fièvres supplémentaires à 38+° dont 5.000 à 39,5+°
Puis vient la liste des effets indésirables rapportés, j'ai converti les fréquences en incidences pour 300.000 vaccinations et trié par fréquence :

- Lymphadénopathie localisée à la région du site d'injection : < 30
- Erythème polymorphe : < 30
- Réactions d'hypersensibilité telles que réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes comprenant le choc, oedème de Quincke, bronchospasme, dyspnée, oedème facial : 30 à 300
- Convulsions, y compris convulsions fébriles : 30 à 300
- Episodes d'hypotonie-hyporéactivité, réactions d'hypersensibilité au site d'injection (par exemple dermite, prurit, urticaire) : 30 à 300
- Rash/urticaire : 300 à 3.000
- Tuméfaction/induration au site d'injection et érythème > 2,4 cm, sensibilité gênant les mouvements : 3.000 à 30.000
- Vomissement, diarrhée, perte d'appétit : > 30.000
- Réactions au site d'injection (par exemple érythème, induration/tuméfaction, douleur/sensibilité) : > 30.000
- irritabilité, pleurs, somnolence, sommeil agité : > 30.000

Je suppose que les fréquences sont tirées du résumé des caractéristiques du produit : le compte-rendu de l'Afssaps disait qu'ils avaient eu plutôt moins de cas que prévus. Des effets envisagés dans le bulletin de l'OMS (plus d'asthmes) ne sont pas mentionnés, et inversement les publis des instances de santé ne mentionnent pas explicitement les effets précédents puisque «comparables aux autres vaccins». On reste donc dans le flou.
J'ai beaucoup de mal à interpréter tous ces chiffres : vraiment, 5.000 fièvres à plus de 39,5° sans aucune complication grave ? Aucune complication pour tous ces effets indésirables, menant à*l'hospitalisation, aucune mort ? Et ces chocs anaphylactiques mélangés aux simples dyspnées, il y en a combien ? À vue de nez, j'aurais pensé qu'il y a tout de même plus de risques à se vacciner.

Mon deuxième problème, c'est l'épistémologie de ces chiffres.
Je comprends bien (enfin... j'ai l'impression) l'étude randomisée contre placebo : là, on attrappe toutes les relations de cause à*effet, même celles auxquelles on n'avait pas pensé, dans la limite de la taille de l'étude et de sa durée ; il nous faudrait, pour être fiable à 1/100.000, une cohorte d'un million de bébés, c'est évidemment impossible. D'autant que l'OMS recommande de ne pas faire d'études contre placebo (mais contre un autre vaccin), ça ne serait pas éthique... vu le grand service rendu par le vaccin... ok marrons-nous et passons.
Donc on se rabat sur des études plus petites, de taille environ 10.000, avec suivi sur quelques mois ou 1 an, pour attrapper le 1/1.000 fiablement, et le 1/10.000 si on n'est pas trop malchanceux, et encore, elles ne sont pas toujours randomisées contre placebo donc on se contorsionne déjà avec des biais. Que fait-on de l'éventualité d'effets à plus long terme : tenus pour impossibles car le cas ne s'est jamais présenté ? Ensuite, pour le 1/10.000 et 1/100.000, on compte sur la pharmacovigilance... et là c'est un peu la pagaille, non ? Comment savoir s'il n'y a pas des relations de cause à effet obscures à plusieurs mois de distance dans 5 cas sur 100.000 ?
J'aurais pensé qu'on ne s'autorise à négliger l'éventualité d'effets obscurs ou lointains que devant une balance bénéfices / risques apparents avec pas mal de marge, genre service important rendu > 1/1.000 et problème grave < 1/10.000 ; j'ai du mal à croire qu'on puisse être sûr qu'un vaccin soit bon quand le service rendu descend trop sous 1/1.000, et là, si on équilibre les 18 hospitalisations avec les 5.000 fièvres à*39,5° et qu'on néglige les autres effets adverses, il nous reste du 1/25.000 (4/100.000) !
Et quand l'HAS continuait à recommander le Prévenar 7 après 2005 mettons, quand l'utilité était encore divisée par 4 ou 5... je ne comprends pas du tout comment fonctionnent ces gens-là enfin quoi, 1,5 millions de piqûres pour prévenir 1 décès, le simple risque de la piqûre en soi doit faire plus de morts !

Mon troisième problème, c'est que de toutes façons, Prévenar 13, c'est pas Prévenar 7 ; selon l'HAS, les études ont porté sur 4.400 bébés, alors même en les supposant parfaites, on ne descend pas sous le 1/1.000, comment savoir si les effets adverses rares ne seront pas plus importants qu'avec Prévenar 7 ?

En conclusion, avec les bénéfices connus, si vraiment ce vaccin est recommandable pour le bébé en bonne santé, c'est que beaucoup de choses m'échappent !

[myoper]

Juste en passant pour ce qui sont des "petits inconvénients". Sans préjuger de ce produit, il faut savoir que lorsque ce genre de produit est contrôlé vs placébo, ce dernier fait souvent un bon score dans les effets secondaires et pire dans certains cas (y compris les fièvres) et que ce sont des "fluctuations de santé" qui arrivent plusieurs fois par an (voire par mois) chez l'enfant de moins de deux ans et que s'il y avait un problème particulier (ou gravité particulière), cela aurait été repéré.

Ce qui est repéré sont les cas graves qui restent des méningites, décès et séquelles avec les causes qui leurs sont attachées que tu as relevé en début de fil.

C.a.d. que le vaccin peut faire mal, indurer, rendre fébrile, (etc ..., qui seront noyés parmi les cas spontanées) mais ne provoquera pas les problèmes de santé publique repérables que sont l'absence de vaccin.
Je pense qu'on peut prendre les incidences que tu as relevées comme une bonne base de risques.

je racontais n'importe quoi avec mes AINS c'est plutôt le niveau de risque du paracétamol qu'il faudrait voir.

De même, si les AINS ne sont pas recommandés ni en première intention, ni pour une simple fièvre, ils sont utilisés, comme le paracétamol, de façon extrêmement large (en pratique courante, lorsque qu'il y a prescription pour un vaccin, il sont utilisés 100 fois (plus ? - en fait je ne sais pas mais c'est pluriquotidien) pour une infection intercurrente et un nombre certain de fois encore pour une fièvre ou une douleur isolée de façon spontanée) et souvent pour un oui ou un non et, a ma connaissance, il n'est pas relevé de problème de santé publique pour cette cette importante utilisation (pas forcément justifiée).

Pour ce qui est des RDV, c'est à rapprocher du temps d'attente pour un fébricule ou une infection intercurrente qui va guérir spontanément et qui aurait pu être évitée (la consultation, pas l'infection - quoiqu'avec le vaccin ...).
De même, je n'ai pas de chiffre en ce qui concerne la diminution d'infections non invasives et les consultations et traitements correspondants attribuables au vaccin mais qui peuvent peut être être estimée comme proportionnelles aux cas sévères.

En résumer, il ne faut pas opposer les avantages de morbimortalité lourde du vaccin à ses inconvénients bénins sans estimer le nombre de cas bénins ou moins bénins et leur complications qu'il évite (dont fièvres, convulsions, manifestations cutanées ...) ni le rapporter au nombre de ces cas totaux.

On évite donc de cas graves mais aussi des cas bénins et des cas moins graves (tout ceux qui ne sont pas hospitalisés et qui vont de la simple fièvre au syndrome infectieux important mais ne comportant pas de risque vital).
Est diminué aussi le contage de ces souches, donc un certain nombre de transmissions.

... le simple risque de la piqûre en soi doit faire plus de morts !

Par exemple, on sait que ce n'est pas le cas , il y a les inconvénients que tu as relevés mais l'enfant fera 10 ou 30 (fièvres, urticaires, convulsions (hyperthermiques), douleurs, mauvais sommeils ...) fois ces mêmes problèmes spontanément dans l'année : on en ajoute un a la multitude générale (sachant qu'il y a des enfants qui paraissent ne jamais rien avoir mais chez qui la température et autres "pets de travers" ne sont pas surveillés comme il peut l'être lors d'une étude - le ressenti n'étant pas non plus pris en compte).

Mon troisième problème, c'est que de toutes façons, Prévenar 13, c'est pas Prévenar 7 ; selon l'HAS, les études ont porté sur 4.400 bébés, alors même en les supposant parfaites, on ne descend pas sous le 1/1.000, comment savoir si les effets adverses rares ne seront pas plus importants qu'avec Prévenar 7 ?

On ne sait pas.
On l'estime avec le recul vaccinal général (comparaisons des populations vaccinées et non vaccinées et la pharmacovigilence) et l'expérience vaccinale plus récentes de produits plus similaires.

D'autant que l'OMS recommande de ne pas faire d'études contre placebo (mais contre un autre vaccin) ...

J'ai du mal aussi car je ne vois pas comment on peut comparer a un vaccin "équivalent" qui, en général, n'existe pas.

En conclusion, avec les bénéfices connus, si vraiment ce vaccin est recommandable pour le bébé en bonne santé, c'est que beaucoup de choses m'échappent !

Les morts et séquelles que tu as cité au début, mon général.
Pour ce qui est des désavantages bénins, ils sont bénins et pour une injection, [I]un certain nombre d'infections correspondantes avec son cortège d'effets possibles ou constatés sont évitées.

[jml34]

Merci myoper, je commence à comprendre.

J'ai effectivement complètement oublié la prévention des symptômes bénins dans la partie bénéfice pour le vaccin La balance s'en trouve donc améliorée, sans qu'on sache de combien exactement (combien de fièvres à 39° pour une bactériémie ou méningite : 1000 ? 10.000 ? ou si ça fait de la fièvre c'est déjà mal barré alors juste 100 ?).
De même je me rends compte que, bien que l'«avantage clinique» dans la prévention des pneumonies et otites moyennes aiguës ne soit pas retenu par l'HAS, il y a sans doute un petit effet à porter au compte du vaccin.

Il me semble, par contre, que les effets bénins peuvent peser sur la balance bénéfices-risques. Un bébé dérangé réclame plus d'attention, s'il a des symptômes plus importants comme une fièvre il y a aussi de l'inquiétude, donc parents plus fatigués pendant 1–3 jours, donc plus de risques d'accidents de voiture, de travail, ou domestiques, etc. Autrement dit, pour N assez grand, N fièvres causeront 1 mort, des séquelles, etc., ce qui sera noyé dans les stats d'accidents mais devrait pourtant être porté dans la balance vaccinale (... éventuellement à son bénéfice s'il y a plus de fièvres prévenues que causées !).
Alors N sera plus petit pour une fièvre à 39,5° que pour une fièvre à 38° ; et N est trop grand pour avoir une influence pour un vaccin dont le service rendu est en 1/1.000 ; mais comment avoir une estimation de N ? Si N(39,5°)=10.000 et N(38°)=200.000 et que le vaccin ne prévient que 1.000 fièvres à 39,5° et 10.000 à 38°, ben ça annulerait une bonne part de son intérêt.
Donc en gros, tu dis qu'on sait de source sûre que les N sont bien plus élevés que ça ?

De même, il me semble qu'il faudrait chiffrer la sûreté industrielle (1 dose de vaccin sur N est contaminée : N = 1 million ? 100 million ?) et les risques que la démarche d'évaluation échoue : proba que cela cause une maladie grave à 1/10.000 3 ans après par exemple.

Dans l'essai d'Afrique du Sud contre, ils avaient +100% d'hospitalisation pour pneumonie je crois dans les 8 jours après une injection, et +70% d'hospitalisation pour asthme dans le mois. Est-ce que ce type de résultat adverse serait repéré en France par la pharmacovigilance ?