VIII LA PERSONNALITE PSYCHOPATHIQUE OU ANTISOCIALE
Le concept de personnalité psychopathique se rattache à un ensemble particulier de troubles du caractère et du comportement se traduisant par l'inadaptation sociale et le non respect de la loi.
De multiples termes correspondent à ces personnalités : déséquilibre psychique (France), névrose impulsive (Angleterre), sociopathie (USA). Cette personnalité, véritable pathologie psychiatrique (psychopathie) prédomine nettement chez l'homme.
VIII. 2. Diagnostic
La prévalence en population générale est estimée (études aux USA) 3 % chez les hommes et 1 % chez les femmes. Un certain nombre se retrouve dans les milieux carcéraux.
Il existe de nombreuses situations ou nous sommes amenés à rencontrer ce type de personnalité. Pour en faire le diagnostic, nous nous appuyons sur un ensemble de symptômes.
* les situations d’urgences comme l'agitation clastique favorisée par des alcoolisations , les gestes suicidaires (patients avec de multiples scarifications sur les bras), la dépression, les bouffées délirantes aiguës et les troubles liées à la toxicomanie
* les conduites délinquantescomme les délits mineurs, un acte hétéroagressif explosif sous l'emprise de l'alcool, les escroqueries, l'usage et la détention de drogue, la délinquance sexuelle à type d'attentats sexuels, la prostitution. La responsabilité pénale du malade est d'ailleurs d'appréciation difficile.
* La biographie est marquée par la répétition d'évènements pathogènes (placements, violence, rejet des institutions …) et la précocité des symptômes (impulsivité, instabilité). Ils débutent dans l'enfance, s'aggravent à l'adolescence avec apparition d'une toxicomanie, de la délinquance et la marginalisation. La reconstitution de cette biographie est souvent difficile (mythomanie, lacunes mnésiques). A l'âge adulte, la vie professionnelle est faite d'une succession d'échecs comme la vie affective. Tout partenaire est idéalisé puis abandonné brutalement à la moindre contrariété . Le psychopathe refuse toute responsabilité et il vit d'expédients.
* Les passages à l'acte sont le mode de décharge habituel de toute tension psychique et survient à la moindre frustration. Il peut s'agir de vols, de fugues, de crise d'agitation ou d'alcoolisation, de tentatives de suicide qui ont pour caractéristiques communes: la fixité (répétition), la brutalité (véritable "explosion") et la disproportion par rapport au conflit. Ces passages à l'acte se situent en dehors de toute élaboration mentale et de toute culpabilité. Le passage à l'acte court-circuite toute pensée ( et toute émotion à tonalité négative comme l’angoisse ou la tristesse).
* L'affectivité est apparemment faible. Il semble insensible, froid, dépourvu d'émotion. Il incrimine la malchance, se présente comme une victime de la société. Ses relations sont souvent "utilitaires", livrées aux satisfactions immédiates. Mais derrière cette apparente insensibilité se cache un malaise interne peu ou pas exprimé, fait d'ennui, de passivité.
Le diagnostic peut être difficile à faire surtout qu'il peut se montrer charmant. Cependant le recours à la frustration ainsi que le rappel de la loi éveille en lui la colère et la menace d'un passage à l'acte qui peut être auto ou hétéroagressif.
VIII. 2. Evolution
Elle dépend de différents facteurs (niveau intellectuel, attitude de l'entourage, rencontre avec une institution ou un thérapeute investi) et peut être :
- une mort précoce (par accident , par suicide, ou par règlements de compte).
- la désinsertion : clochardisation, parasitisme (hospitalisme), enfermement carcéral.
- des décompensations dépressives, la toxicomanie, l'alcoolisme
- une "normalisation" tardive qui souvent fait suite à une rencontre (sentimentale, institutionnelle). Avec l'âge, les aspects les plus saillants des conduites pathologiques vont s'atténuer.
Les traitements médicamenteux dépendent de la symptomatologie au moment de la consultation. Il faut éviter les anxiolytiques de type benzodiazépines car les patients ont des tendances toxicophiliques importantes. Il peut être utile d'avoir recours aux neuroleptiques sédatifs comme tercian®, nozinan, neuleptil. Parfois la répétition des passages à l'acte avec des angoisses désorganisantes rend nécessaire l'utilisation de neuroleptiques plus incisifs comme le fluanxol, qui a une forme retard. Il faut signaler que ces patients sont dans la plupart des cas peu compliants aux soins. La psychothérapie de soutien peut être utile mais il faut preuve d'intransigeance sur le cadre, les traitements et surtout les passages à l'acte.
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