(à suivre la suite, en raison du nombre de caractères limité par messgage)Les troubles neuropsychologiques
(langage, mémoire, praxie...)
QU' EST CE QUE LA NEUROPSYCHOLOGIE?
C'est, au sens large du terme, l'étude des relations entre le fonctionnement du cerveau et les comportements humains. Dans la pratique, c'est essentiellement le diagnostic, l'évaluation et la rééducation d'un trouble des fonctions intellectuelles du cerveau .
On distingue deux grands types de troubles :
- Les troubles acquis : ils correspondent à la perte d'une fonction qui s'est normalement installée. C'est ce que l'on observe chez l'adulte. Chez l'enfant aussi mais seulement après la période d'acquisition de la fonction concernée (exemple: un enfant traumatisé crânien qui perd le langage alors qu'il parlait normalement) .
- Les troubles " de développement " : il s'agit de troubles qui se sont installés très tôt dans le développement de l'enfant (vie embryonnaire, foetale). Ils se traduisent par une " incapacité durable à développer une fonction " (verbale, gestuelle, visuelle...). Parfois, une lésion cérébrale. survenue avant la naissance ou dans la période périnatale (période qui suit immédiatement la naissance), peut être retrouvée (exemple: chez l'enfant infirme moteur cérébral). Mais le plus souvent on ne met en évidence aucune lésion cérébrale. Des chercheurs ont émis l'hypothèse d'un défaut de maturation du cerveau (par exemple, pour la dyslexie).
QUELS SONT LES GRANDS DOMAINES DE LA NEUROPSYCHOLOGIE?
Schématiquement on en dénombre quatre qui seront abordés successivement dans ce chapitre:
- les troubles du langage;
- les troubles de la vision d'origine cérébrale;
- les troubles du geste ou apraxie;
- les troubles de la mémoire.
Qu'est ce que la notion de spécialisation hémisphérique?
Chacun des deux hémisphères cérébraux est responsable d'une série de fonctions spécifiques : c'est grâce à notre demi-cerveau droit que l'on écoute la musique, que l'on perçoit et analyse les objets dans l'espace, que l'on reconnaît les visages; c'est grâce à notre demi-cerveau gauche que l'on parle, que l'on calcule, que l'on raisonne.
L'atteinte de tel ou tel hémisphère pourra donc s'exprimer par des troubles très caractéristiques. Les deux hémisphères fonctionnent cependant en étroite collaboration et complémentarité. Il faut par ailleurs individualiser les lobes frontaux dont le rôle dans les stratégies et les comportements méritent qu'on leur consacre un paragraphe à part.
LES TROUBLES DU LANGAGE
Qu'est-ce que le langage?
Chez l'homme on entend par le terme langage l'ensemble de ses capacités de communication. Parmi ces capacités, le langage oral et le langage écrit sont primordiaux. Le langage oral, c'est-à-dire la parole, se développe chez l'enfant principalement de 0 à 4 ans. Le langage écrit comprend la lecture et l'écriture. Après 14 ans, le jeune progresse peu en lecture. L'orthographe est en grande partie acquise à 16 ans.
Comment le cerveau nous fait-il parler? Quels troubles peuvent survenir?
On reconnaît à l'organisation des activités langagières dans le cerveau un caractère modulaire : cette activité est organisée dans les centres, dont le fonctionnement est lui-même régulé par des connexions, qui permettent un fonctionnement hiérarchique mais aussi intégré à l'ensemble de l'activité cognitive (touchant à la pensée, à l'intelligence).
Cette intégration explique que les troubles du langage vont survenir lors de toute altération des actions cognitives. qu'elle soit d'origine développementale (de survenue précoce, pendant la phase de développement du langage) ou acquise (alors que le langage est déjà développé): une atteinte des activités cognitives a donc une répercussion sur le langage. Mais dans un certain nombre de cas, l'altération touche de manière isolée les centres du langage ou leurs connections. Suivant que les troubles sont acquis ou développementaux, suivant qu'ils touchent le langage oral ou le langage écrit, on parlera:
- d'aphasie : trouble acquis du langage oral;
- de dysphasie : trouble développemental du langage oral;
- d'alexie : trouble acquis du langage écrit et plus spécifiquement de la lecture;
- ou de dyslexie : trouble développemental du langage écrit (de la lecture).
DANS LE DOMAINE DU LANGAGE ORAL
On distingue:
- les troubles touchant l'articulation, c'est-à-dire la programmation des opérations motrices permettant la réalisation orale;
- les troubles de la parole, gênant la discrimination (séparation distincte) et l'assemblage des sons verbaux;
- les troubles du lexique, empêchant l'organisation des répertoires de significations attachées aux mots (perte de la signification des mots, employés hors de leur sens normal, ou à la place d'un autre), mais aussi l'accès à ce répertoire (le sujet ne retrouve plus le bon mot : on parle en ce cas d'anomie);
- les troubles affectant la syntaxe qui, suivant les cas, peuvent se traduire par des productions agrammatiques (non respect de la grammaire) ou dyssyntaxiques (phrases non ou mal construites);
- les troubles de la pragmatique qui touchent la capacité d'adapter les choix linguistiques au contexte de la communication.
Certains de ces troubles élémentaires du fonctionnement du langage peuvent s'associer pour réaliser des syndromes aphasiques ou dysphasiques, que l'analyse neuropsychologique doit identifier afin de permettre de mieux organiser les actions pour y remédier.
DANS LE DOMAINE DU LANGAGE ECRIT
Les mêmes procédures d'analyse syndromique ont été entreprises. Très schématiquement, on distingue:
- d'une part les troubles du langage écrit liés à une atteinte des opérations qui permettent de mettre en relation les unités de sons verbaux (exemple : une syllabe prononcée) et les unités graphémiques (les associations de lettres nécessaires à l'écriture du son prononcé);
* d'autre part, les troubles de la lecture affectant l'utilisation de ce que l'on appelle la voie lexicale (qui permet de reconnaître dans des groupes de lettres des unités de signification, en particulier des mots; exemple : lire " des chiffres " et non " déchiffres ").
DANS LE DOMAINE DE LA PATHOLOGIE ACQUISE DE L'ADULTE TOUCHANT LE LANGAGE ORAL
On distingue quatre grands types d'aphasie qui correspondent chacun à des localisations différentes des lésions affectant l'hémisphère cérébral gauche (en particulier dans le cadre d'accidents vasculaires cérébraux).
- L'aphasie de Broca, caractérisée par une grande réduction des productions, des difficultés arthritiques (articulation et prononciation), l'agrammatisme et la conservation d'une compréhension.
- L'aphasie de Wernicke qui se caractérise par une atteinte très importante de la compréhension et par un jargon (perte de la signification du langage avec emploi de son ou de mots émis l'un après l'autre sans signification) aussi bien oral qu'écrit.
- L'aphasie de conduction est quant à elle caractérisée par des difficultés de répétition (le sujet ne peut répéter ce qui lui est dit) qui ont été rapportées à une dysconnexion entre les centres de compréhension et les centres de production du langage.
- L'aphasie amnésique qui touche essentiellement la mémoire, les relations entre les mots et leurs significations.
CHEZ L'ENFANT
Des syndromes analogues ont été décrits en cas de trouble du développement, mais pour ceux-ci, on n'a pas réussi pour l'instant, à démontrer une étiologie lésionnelle focalisée (c'est-à-dire le lien entre le syndrome observé et une localisation précise des lésions éventuellement en cause).
Les troubles rencontrés chez l'enfant IMC s'organisent rarement sous la forme de tels syndromes, du fait de la diffusion des lésions et de leur caractère en général non latéralisé (contrairement aux accidents vasculaires de l'adulte qui touchent le plus souvent un seul des deux hémisphères cérébraux, droit ou gauche). Les troubles affectant les réalisations de la parole sont les plus fréquents.
Les pertes de langage touchant l'enfant prépubère sont en général à prédominance expressive (touchant plus l'expression que la compréhension). Une exception est celle de l'aphasie de Landau et Kleffner qui associe une agnosie auditive, c'est-à-dire une perte de la possibilité d'intégrer des sons, en particulier verbaux (les mots), et des anomalies à l'électroencéphalogramme épileptiformes (ressemblant à celles observées dans l'épilepsie).
LES TROUBLES NEURO-VISUELS ou les pannes du monde visuel du cerveau
Comment notre cerveau voit-il?
L'information visuelle aboutit dans notre cerveau d'abord dans les aires occipitales. À ce niveau, cette information est dégrossie. Trois paramètres principaux sont analysés : la forme la couleur et le mouvement. Puis à partir de cette première analyse, le " quoi " et le " où " seront traités séparément.
- Le quoi? : c'est l'identification, par exemple d'un objet, par l'aire temporale.
- Le où? : c'est l'évaluation de la position de cet objet par l'aire pariétale. Un trouble visuel spécifique peut correspondre à l'atteinte de chacune de ces étapes.
Quels sont les principaux troubles neuro-visuels chez l'adulte?
L'HEMINÉGLIGENCE VISUELLE
Définition : c'est la méconnaissance ou l'ignorance de l'espace visuel. Habituellement c'est l'hemi-espace visuel gauche qui est concerné.
Manifestations : ce sont des sujets qui se cognent du même côté des portes, qui ne mangent qu'une moitié du contenu de leur assiette, qui ne se rasent qu'une moitié du visage ...
Causes : la plus fréquente est une lésion de l'aire pariétale droite.
Diagnostic et évaluation :
- recherche du " phénomène d'extinction visuelle " (on demande au patient de fixer le nez de l'examinateur qui place un doigt dans chaque champ visuel. Le patient signale ne voir que le doigt droit).
- dessins spontanés : il manque la moitié gauche;
- test de barrage, par exemple d'une lettre (barrer des lettres disposées sur une page) : les oublis concernent essentiellement la partie gauche de la feuille;
- description d'un lieu connu, par exemple " la place de la Concorde " : seule la partie droite est décrite.
LES AGNOSIES VISUELLES
Définition : c'est l'incapacité de reconnaître ce qui est vu (gnosie = connaissance, agnosie = ignorance). L'acuité visuelle est normale : L'information visuelle a été bien reçue, mais la perception visuelle est en cause l'information visuelle n'a pas été comprise).
Manifestations : un objet ou plus encore une image ne sont pas identifiés (plus rarement seront concernés les formes, les couleurs, les visages ). Le patient considère avec perplexité l'objet présenté. Cet objet lui paraît étrange. Par contre, l'identification reste toujours possible par les autres canaux sensoriels : l'objet placé dans la main est reconnu (par sa forme, son toucher...), un bruit caractéristique de cet objet permet également son identification.
Causes : lésion des aires occipitales et temporales.
Diagnostic et évaluation :
- identification d'objets (si nécessaire en présentation insolite );
- identification d'images (si nécessaire à l'aide d'images " difficiles " par leur distinction fond-forme, soit avec peu de détails, voire même des silhouettes, soit des figures enchevêtrées);
- tests d'appariements de formes identiques ou différentes;
- copie d'objets ou de dessins.
Les particularités des troubles neuro-visuels d'origine néonatale
Ces troubles ont surtout été étudiés chez l'enfant IMC ancien prématuré.
Ainsi ont été décrits des troubles de la motricité oculaire responsables en particulier :
* d'une fixation instable du regard: l'enfant ne peut fixer durablement une cible immobile;
d'un déficit du mouvement de poursuite : l'enfant ne peut pas suivre du regard une cible mobile ou le fait difficilement;
- d'un mauvais balayage visuel : les stratégies d'exploration et de recherche visuelles sont perturbées voire anarchiques .
La conséquence de ces troubles est une désorganisation de la prise des informations visuelles.
De la qualité de ces informations dépend beaucoup la structuration de l'espace et de la motricité de l'enfant. Les apprentissages scolaires seront directement perturbés par ces troubles de coordination des yeux et d'exploration visuelle. Lors de la lecture, des mots et des lignes seront régulièrement sautés. En mathématique, les dénombrements ne seront pas réussis (des objets ne seront pas comptés, d'autres le seront plusieurs fois).
Shokin
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