Impasse diagnostique ! Avis des pro de la santé!

[invite530d48b0]

Il s'agit d'un patient de 46 ans, chauffeur de bus , ayant comme antécédent une infection urinaire basse à BGN il y a un mois bien traitée et qui est hospitalisé au service de maladies infectieuses pour une fièvre à 40 et arthralgies mécaniques diffuses des grosses articulations .(caractère fixe et symétrique et sans déformation )évoluant depuis un mois.
A l'eamen clinique :
Douleur à la mobilisation passive des articulations de coude , épaule , poignet et genou sans autre atteinte .
Shober négatif
Le reste de l'examen somatique est sans particularité.
Au bilan :
>radiographies coude , épaule , poignet et crane : normales
>radio thorax : normale
> A l'hémogramme : anémie hypochrome microcytaire à 7.9 g/dl avce hyperleuccytose à 12000 ( initialement il y a un mois 22000)
>VS à 110mm
>CRP à 189 (initialement il y a un mois à 258)
>procalcitonine à 0;16
>bilan immunologique : AAN , anticorprs anti DNA , Facteur rhumatoide négatifs
>labstix négatif , ptotéinurie de 24h normale
>PSA négatif
>échographie abdominae normale en dehors de 2 hémangiomes hépatiques
> Fibroscopie digestive haute est faite ac biopsies étagées faite à la recherche d'un Sd paranéoplasique ou MICI
>examen proctologique est fait : normall en dehors d'hémorroide satde 2
alors la TDM thoraco abdomino pelvienne est strictement normale , cependant , à la biopsie duodenale il ya une gastrite lymphocytaire antro fundique avec HP.
Une maladie de Whipple a été évoquée par les gastrologues , alors les internistes expliquent la symptomatologie par des signes extra digestifs de L'Helicobacter pylori , et d'après ma recherche sur internet (sciencedirect ; pubmed) je n'ai vu aucun cas expliquant cette symptomatologie .
Qu'est ce que vous en pensez ??? Merci
-----

[Edelweiss68]

Voyages récents?

[invitef0c99235]

Pouvez-vous donner:
1) pays de résidence;
2) historique de voyages (par pays), mais complète.

[invite6f9dc52a]

Après ce rappel : http://forums.futura-sciences.com/sa...ise-point.html


Les médecins vont éliminer ou trouver une infection puis si elle est éliminée, déterminer l'origine de l'inflammation.
Pour l'instant, ils sont entre les deux mais seule, l'évolution pourra trancher (ils ont quand même le nez sur le patient).

[A voir en vidéo sur Futura]

[invitef0c99235]

Après ce rappel : http://forums.futura-sciences.com/sa...ise-point.html

...oui mais l'étude de cas fait partie d'une dynamique formatrice, de réflexion, d'échange de réflexions.

C'est du moins de cette facon que j'ai approché la chose, bien avant une quelconque intrusion diagnostique. De plus, plusieurs forums médicaux sont justement un terrain ou des étudiants et des professionnels de la santé soumettent des cas, et ca va de cas soumis par des externes jusqu'à ceux soumis par des médecins titulaires. C'est l'un des gros avantages des forums médicaux sérieux, sans compter que devant un cas moindrement complexe, la collégialité est souvent la clé.

Je ne conteste pas la modération, mais j'essaie de comprendre où est le mal dans ce cas-ci.

[invite6f9dc52a]

...oui mais l'étude de cas fait partie d'une dynamique formatrice, de réflexion, d'échange de réflexions.

Seulement pour info de l'auteur ; je te (vous) fais confiance.

Je ne conteste pas la modération, mais j'essaie de comprendre où est le mal dans ce cas-ci.

Pas de mal, vous pouvez continuer.

Mais je préviens le moment ou l'auteur va être déçu.


.

[invitef0c99235]

Seulement pour info de l'auteur ; je te (vous) fais confiance.




Pas de mal, vous pouvez continuer.

Mais je préviens le moment ou l'auteur va être déçu.


.

Merci bien. D'autant que le présent cas est comme dit, formateur, et d'autre part je ne pense pas que l'on puisse interférer avec le travail des médecins traitants, via le forum, et encore moins avoir un quelconque impact négatif sur la santé du pt.

Merci.

[invite29cafaf3]

Bonjour,

Une hémoculture a t'elle été faite ?

Amicalement

[invite6f9dc52a]

Merci bien.

Tu n'as pas a me remercier, c'est moi qui ait a m'excuser du trouble causé : j'aurais du être plus précis et moins laconique.




Ben, je m'excuse donc du trouble causé.

[mh34]

Moi ce qui me gène, c'est que dans le Whipple, s'il y a gastrite, il va y avoir signes digestifs, or là il n'en est pas décrit.
La gastrite du Whipple est granulomateuse, ce qui est assez rare comme forme de gastrite (d'après mon Cabanne/Bonenfant).
A-ton recherché le bacille?
Question sur l'hémogramme ; y a-t-il une hyperéosiniphilie?

[invite530d48b0]

Salut
Le pays de résidence est le maroc , il n y pas une notion de voyage à l'étranger .

Bon la procalcitonine est négative , le bilan infectieux est négatif et il n y a aucune porte d'entrée , c'est vrai qu'à l'admission il avait une hyperleucocytose à 22.000 et j'ai pensé à une maladie de still alors quand j'ai demandé le dosage de la ferritinémie , elle était normale , mais maintenant il a une leucocytose norma

3 hémocultures faites se sont révèlées négatives.

à l'hémogramme il n ya pas d'hyperéosinophilie , mais d'après un prof de gastro , il y ades forme de whipple ou la symptomatologie extra digestive peut précèder les signes digestifs mais bon , mais ce qui ne peut etre en faveur de whipple c'est l'absence d'histyocytes à la biopsie parceque a présence de ces derniers est un element diagnostique aprés coloration PAS .

Mais ce qui me dérange chez mon patient , c'est l'hypoalbuminémie à 5 , c'est trop profond et sans retentissement clinique notammemnt pas d'oedemes des MI , et il a une anémie hypochrome microcytaire.

Maintenant l'évolution s'est marquée hier par la disparition de la fièvre et diminution de l'intensité de ses artharlgies sans aucune prise médiacamenteuse , je pense qu'il a fait une poussée et qu'il est en rémission mais qu'est ce que ça pourrait etre comme maladie ???
Est ce vraiment l'hélicibacter pylori peut donner des signes extra digestifs à type d'artharlgies sans qu'il donne une symptomatologie digestive comme ont dit les internistes ????

[mh34]

Malnutrition?
Carence par malabsorption?

[invite530d48b0]

Une malnutrtion va se retentir sur tous les plans et d'autres lignées vont etre atteintes .
la carence malabsorption je suis dac et je veux bien et ça colle avec la gastrite chronique mais une albuminémie à 5 c'est trop , normalement , une albuminémie à 22 -18 est symptomatique .
Mais c'est vrai, por moi , la piste digestive est la seule qui peut nous explmiquer tous ces symptomes , demain je demanderai dosage de la vitamine B12 et de l'acide folique si c'est vraiment une malabsorption mais logiquement si ces 2 seont diminués j'aurai du trouver une anémie mégaloblastique .

[mh34]

Ca colle pas avec la fièvre par contre...remarque, il peut avoir plusieurs choses à la fois ( comme disait un de mes profs d'une façon très imagée, on peut avoir un bar-tabac et la vérole! ).
Tu lui as fait une électrophorèse des protéines?

[mh34]

Tu as pensé à la thalassémie?

[invite530d48b0]

à l'EPP hypoalbuminémie mais pas de pic monoclonal

on a pas pensé à une thalassémie , mais sur quels arguments ???

[mh34]

Origine géographique, anémie microcytaire hypochrome, arthralgies...Forme mineure bien sûr...

[Edelweiss68]

Donc électrophorèse de l'Hb?

[invite530d48b0]

Oui Electrophorèse de l'Hb + frottis sanguin ..............mais pourquoi il fait une fièvre de plus d'un mois alors qu'il n ya aucun foyer infectieux ???

[invitef0c99235]

Honnêtement, au risque de me planter, et ce n'est qu'une opinion rapide au passage (n'ayant ni même eu le temps de faire de la recherche sur le cas que vous présentez), mon premier réflexe aurait été d'en parler (ou mieux, de faire voir le patient par, si possible) a un micro, puis sinon a un hémato.

En dehors de cet aiguillage, personnellement ca dépasse de loin mes compétences et mes modestes connaissances.

[invite530d48b0]

Merci Corazon pour votre post
j'ai discuté avec mh34 la possibilité incrmination hémato ds ce cas , j'ai demandé ajourh'hui une eletrophorèse de l'hémoglobine , j'aurai les resultats ds 10 jours , et à l'hémogramme quand j'ai demandé le taux de réticulocytes j'ai trouvé une anémie à 6g/dl hjypochrome microcytaire AREGENERATIVE.
Qu'en pensez vous ???

[mh34]

Amha...biopsie de moelle osseuse à faire.
6g/l, c'est bas, bas...et arégénératif...c'est pas très bon non plus.

Ah oui ; il aurait pas pris un traitement particulier un peu avant le début des symptômes? Quoique un mois, ça fasse beaucoup...

[invitef0c99235]

Comme dit Mh34, notamment pour la biopsie de la moelle osseuse. Sinon, bien entendu pour l'electrophorese.

Par ailleurs, la leucocytose est-elle demeurée stable? Puis on prend pour acquis qu'il n'y avait, ni a d'évolution quant à une quelconque splénomégalie?

[invitef0c99235]

Oui Electrophorèse de l'Hb + frottis sanguin ..............mais pourquoi il fait une fièvre de plus d'un mois alors qu'il n ya aucun foyer infectieux ???

Ca soulève 3 points/questions (du moins en ce qui me concerne), nonobstant leur caractère paradoxal. Peut-être vous tous en avez une meilleure compréhension et de meilleures réponses que moi:

1. Fièvre = obligatoirement "foyer infectieux"? Non, pas nécessairement.

2. Je ne connais rien en microbiologie, sauf que quelques cas (qui ont pris des années avant d'être diagnostiqués en micro) m'ont fait comprendre qu'exclure définitivement la piste micro, hormis tout ce qui semble apparaître comme évidences cliniques, peut être une erreur. Parallèlement, doit-on comprendre un "rétablissement spontané" de la leucocytose, à sa valeur normale, comme étant définitif? La possibilité d'une simple "variation" dans le temps, de la leucocytose, est-elle exclue ?

3. Pour paraphraser, avec distance, le prof de mh34: un danger fondamental de la démarche diagnostique est de ne pas comprendre le lien entre les différents signes cliniques; et l'autre danger fondamental est de croire qu'il existe nécessairement un lien entre les différents signes cliniques.

Bref, il se peut que je soie le seul à penser ainsi, mais, et au risque de me tromper: 1) hématologie; 2) microbiologie (nonobstant les quelconques évidences).

Merci de nous tenir au courant.

[mh34]

il se peut que je soie le seul à penser ainsi,

Non, globalement, je suis d'accord.
Et c'est vrai que j'aimerais bien dans la mesure du possible avoir moi aussi la fin de l'histoire.

[invite357e4a6f]

La fièvre ( tout comme l'anémie ) peuvent être purement inflammatoire ( aregenrative et hypochrome ça correspond tout à fait ), on peut difficilement s'en faire une idée sans un bilan férique.
Ici la ferritine est normale, enfin si on tire par les cheveux on peut aussi imaginer une carence en fer d'une cause annexe, qui masque une hyperferritinémie et la fait passer comme normale ( j'en parle parceque c'est un piège dans lequel l'équipe d'un de mes service à l'époque est tombé ).

Tout le pool des maladies articulaires très inflammatoires ( spondylarthropathies - SPA ou Psoriasique -, maladie de Behcet - puisque bassin méditerannéen ici - etc... ) peuvent être extremement inflammatoire ou presque pas, et surtout la totalité des signes biologiques ( y compris les anti-corps ) peuvent manquer ou être present selon les patients.
Dur d'éliminer des hypothèses en se basant sur l'absence de certains marqueurs, d'autant que la symptomatologie fait vraiment " poussées / rémissions spontanées ".

Après c'est sûr que dans ce contexte on pense plus a une cause hémato du coup...

[invite530d48b0]

Salut ,
Bon il y a une petite erreur d'interprétation , le taux de réticulo m'a été communiqué par tel , alors quand j'ai eu l'hémogramme c'est une anémie hypochrome microcytaire Régénérative à 6.4g/dl , avec une reprise de l'hyper leucocytose à 17.000 (normalisée il y a une semaine) , j'ai contacté un prof d'hémato , jlui ai exposé le cas , d’après lui il n y a pas une vraie incrimination de la pathologie hématologique à moins que ça peut être une hémopathie maligne masquée par la corticothérapie (patient mis sous corticoïdes systémiques par un généraliste pendant 3 semaines sans conviction diagnostique ni thérapeutique) , alors si vraiment ça relève de l'hématologie , seule l'évolution clinique permet d'affirmer .

[invite530d48b0]

A noter , le patient est en bon état général , apyretique et pas d'arthralgies !!!
(Il a fait une poussée d'une maladie X et il est en rémission spontanée ????)

[mh34]

Aïe ; en plus on a une notion de corticothérapie sur 3 semaines...

Bon ben s'il va bien, tant mieux!
A suivre donc.

[invite530d48b0]

Oui c'est vrai c'est l'évolution qui va trancher ......
Mais ce qui dérange ce sont les chiffres de l'hémoglobine qui décroissent ......