Benzodiazépines et neuroleptiques

[inviteb88d2387]

Bonjour,

Dans un pays où les antidépresseurs et les benzodiazépines sont prescrits de façon systématique dans la prise en charge des troubles anxio-dépressifs, il est courant de voir des ordonnances alliant antidépresseurs, anxiolytiques et somnifères. C'est le remède que proposent la plupart des généralistes et psychiatres à leurs patients.
L'addiction aux benzodiazépines est cependant bien connue, mais a contrario des opioïdes dont on sait que l'effet antalgique exige l'immédiateté, les neuroleptiques semblent pouvoir remplacer les benzodiazépines. En effet, les neuroleptiques ne développent que peu d'addiction.

En terme de demi-vie, les différents produits s'équivalent puisque benzodiazépines comme neuroleptiques peuvent agir à court, moyen et long terme, il suffit d'adopter le plus adapté à l'effet recherché. On retrouve les mêmes caractéristiques dans les deux produits. Certains neuroleptiques peuvent induire des effets secondaires d'où la nécessité de médicaments "correcteurs" afin de les limiter (par exemple un antiparkinsonien pour contrecarer les dyskinésies dues à la Loxapine), mais les benzodiazépines (qui ne sont pas exempts d'effets secondaires, surtout des amnésies rétrogrades) peuvent provoquer des addictions sévères qui peuvent faire échouer les thérapies de première intention.

1) Pourquoi préférer les benzodiazépines aux neuroleptiques ?
2) Une association neuroleptique/antidépresseur est-elle moins efficace qu'une association antidépresseur/benzodiazépine (niveau voies dopaminergiques et sérotoninergiques) ?
3) Est-il correct de dire (métabolismes et morphologies mises de côté) que prescrire de l'Alprazolam ou de la Cyamémazine est équivalent ? Je prends cet exemple car les deux médicaments ont une demi-vie à peu près équivalente : c'est une expérience de pensée à dosage égal.
4) Les Z-Drugs (somnifères) ainsi que le lormétazépam (induisant une très forte addiction, d'où son interdiction sur le marché américain) ne seraient-il pas remplaçables par des antihistaminiques non-addictifs ?



Cordialement,
Merci pour vos réponses
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[Pterygoidien]

Hmmm, bonne question. Je suis étudiant en médecine, donc encore très loin d'être qualifié pour répondre à ces questions (quasiment aucune expérience clinique). Je doute que ma réponse vous apporte quelque chose, mais je vais tenter.
S'il est vrai qu'il est coutume de prescrire des benzodiazépines dans le cadre des troubles anxieux et qu'il y a vraiment un problème en France et en Belgique, nous sommes tout à fait informés de la situation et des enjeux actuels. Dans le traitement pharmacologique des troubles anxieux, on recommande en général de ne pas utiliser les benzodiazépines au delà de 2-3 semaines d'utilisation. La force des benzodiazépine réside dans le fait qu'ils agissent rapidement, sont plutôt bien tolérés, ont peu de contre-indications, et ont une demi-vie relativement courte (quoique, certains ont une demi-vie de 200 heures....) : ils sont donc le plus souvent utilisés dans des attaques de panique, qui sont assez courantes chez certaines personnes, et seront ainsi plus efficaces pour calmer la personne. Maintenant les benzodiazépines sont une famille de médicaments, et selon la benzo en question, les effets relatifs varient de l'un à l'autre (hypno-sédatif, anxiolytique somatique, anxyiolitque psychique, myorelaxant, anti-épileptique etc..., voir ce schéma : https://www.researchgate.net/figure/...fig1_253331018). On préfèrera alors le lorazépam pour les troubles insomniaques sévères, mais du lysanxia, de l'aprazolam ou du bromazépam pour l'anxiété psychique, par exemple.
Dans le cas de la prescription chez le sujet atteint de dépression clinique, les benzodiazépines ne sont pas recommandées. Les benzodiazépines sont en réalités des dépresseurs centraux, en agissant comme agoniste du GABA, et ne sont donc pas recommandés du tout chez le sujet dépressif.

Je pense qu'à ce jour, les benzodiazépines sont essentiellement prescrites en première intention dans le traitement à court et moyen terme des troubles anxieux (trouble panique et généralisés) et de troubles du sommeil. Dans le cas des troubles anxieux, la benzodiazépine est souvent prescrite avec un autre médicament, typiquement un SSRI (Escitalopram, venlafaxinen etc.) qui prend plus de temps à prendre effet, et doit se complémenter d'une psychothérapie brève (thérapie cognitivo-comportementale). Maintenant il est vrai que de nombreux antipsychotiques font également l'affaire dans le traitement pharmacothérapeutique à court terme des troubles anxieux à court terme, comme le solian (amilsupride) ou le seroquel (quetiapine), et peuvent substituer la benzodiazépine. Voici un article assez intéressant qui parle de l'utilisation d'antipsychotiques dans le traitement des troubles anxieux non-psychotiques [R. Pies & Al, 2009] : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art...PE_6_06_29.pdf

En fait, si ils sont tout aussi efficaces que les benzodiazépines sur le court terme, ils sont généralement moins bien tolérés.

Toutefois, je pense que le traitement de première ligne à long terme du trouble anxieux reste les antidépresseurs de la famille des ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et plus rarement IRSNs, notamment lorsque l'anxiété s'accompagne de dépression (trouble anxio-dépressifs). Dans le traitement à moyen et long terme, certains antipsychotiques peuvent être effectivement utilisés, comme le buspirone, mais se sont avérés moins efficace que les SSRI. Je n'ai pas trouvé d'étude comparative entre antidépresseur/antipyschotique vs. antidépresseur/benzodiazépine. L'association qui s'est montré la plus fructueuse, si je ne me trompe pas, est un antidépresseur SSRI + thérapie cognitivo-comportementale.

[mh34]

Bonjour.
Pas grand chose à rajouter au message très complet de Pterygoidien ( que je soupçonne d'avoir choisi ce pseudo juste pour embêter ceux qui voudraient le citer...)
sauf au sujet des anti-histaminiques H1 ; leur action anxiolytique est réelle mais beaucoup plus faible que celle des benzo, et parmi leurs effets secondaires notables : réactions allergiques pouvant aller jusqu'à un œdème de Quincke ( bah oui...) , risques CV ( torsades de pointe, allongement de l'espace QT) mais aussi hépatites...
Comme toujours ; étudier la balance bénéfices/risques, bien connaitre non seulement la patho ( et être sûr autant que faire se peut du diagnostic +++) mais aussi le malade, ne pas rester obstinément "fixé" sur un traitement et surtout, bien garder en tête l'idée qu'on soigne un patient, pas une pathologie. Donc qu'un traitement qui convient bien à l'un peut ne pas convenir à l'autre.

[Pterygoidien]

Bonjour.
Pas grand chose à rajouter au message très complet de Pterygoidien ( que je soupçonne d'avoir choisi ce pseudo juste pour embêter ceux qui voudraient le citer...)

Ahahah, c'est aussi pour rendre un hommage à ce groupe de muscles que sont les muscles ptérygoidiens, et me rappeler de les actionner plus souvent dans certaines situations

[A voir en vidéo sur Futura]