Analyse critique du protocole thérapeutique du Pr Raoult

[invite3a30992c]

http://www.francesoir.fr/opinions-tr...e-du-pr-raoult

Pr Dominique Baudon:

En conclusion, je trouve les critiques portant sur le Protocole du Pr Raoult injustifiées et non fondées.

-----

[obi76]

Ha mais personne n'a critiqué le protocole thérapeutique. C'est la méthodologie scientifique qui est critiquée. parce qu'entre nous une étude scientifique (sérieuse) ça ne se fait pas à coup de sondage et sur des plateaux TV. La méthodologie scientifique de base consiste - entre autres - à faire état des données, y compris celles qui n'arrangent pas l'auteur. Qu'il ait raison ou tort ne change rien à ça.

[invite6f9dc52a]

En lisant rapidement, on ne remarque pas que la population prise en charge était en capacité de se déplacer et supporter une file d'attente sur le parvis et plutôt jeune, population pour laquelle la létalité (par ailleurs) était, de mémoire, de l'ordre de 0.20 ou 0.18 %, bien moins que 0.5.
Je n'ai pas été jusqu'au passage ou il était pris en compte les 30 % de faux négatifs du test de dépistage qui laissait donc 30 % des gens sans aucun traitement ; population qui a eu une létalité nulle, soit bien moins que les deux tiers qui ont été traités...
Vu qu'on ne connait toujours pas la proportion de sujets réellement infectés mais asymptomatiques, les chiffres donnés pourraient être multipliés par 10 ou divisés par 10.
Il faut aussi savoir que les effets secondaires cardiaques connus, donc relevés et observés depuis les utilisation antérieures arrivent chez des sujets qui ont été sélectionnés par ECG ; c'est à dire que les effets indésirables arrivent surtout chez des gens avec un ECG normal et qui ne présentent aucune prédisposition apparente. Un effet secondaire quasi nul, c'est quasi nul chez quelques centaines ou milliers de prescriptions (à une époque ou la pharmacovigilance était balbutiante) mais ça devient en général important quand on parle de dizaines de millions de prescriptions, voire milliards, puisque c''était la finalité si la pandémie touchait la plus grande partie de la population.
Ce ne serait pas le premier traitement parfaitement sur et sans risque en tout début d'utilisation qui devient "très" dangereux dès que le nombre de prescriptions atteint un seuil qui permet d'observer les effets invisibles avec les trop faibles populations jusque la traitées (ça me fait penser aux IPP, très fiables avant d'atteindre un certain volume de prescriptions mais maintenant qu'ils ont eu une large diffusion provoquent un surnombre d'évènements cardiaques, de cancers et même de fractures, entre autres). De plus, tous les autres effets secondaires existent toujours.
A noter que les logiciels de prescriptions actuels affichent une alarme quand sont associés des molécules provoquant un allongement du QT. A noter aussi que des départements ont présenté des morbi-mortalités moitié moindre, sans traitement, juste pour souligner ce qu'on peut comprendre de cet article car comme Obi le souligne, à Marseille, faute de comparaison, rien n'a été démontré.

Concernant le coté loyal de la communication, il n'a pas été mentionné qu'avec très exactement les mêmes arguments, le protocole a té essayé sur la Dengue, le VIH, le chikungunya, la maladie de Lyme (pas à Marseille), etc. avec des bras comparatifs (comme quoi c'était possible) et les résultats obtenus n'ont pas été communiqués non plus.

[albanxiii]

la maladie de Lyme (pas à Marseille),

Sûrement chez Perronne...

[A voir en vidéo sur Futura]

[invite7b7f1ad0]

"Tribune du Pr Dominique Baudon, médecin général inspecteur du Service de santé des armées, Commandeur de l’Ordre National du Mérite, Officier de l’ordre de la Légion d’honneur et Chevalier des Palmes académiques. Il est aussi spécialiste en Biologie médicale et ancien professeur en Epidémiologie et Santé publique tropicale."

Les titres attirent l'attention et l'écoute mais ne sont jamais la preuve de ce qui est affirmer par leur porteur.

"Cette tribune s’adresse avant tout aux citoyens et pas spécifiquement aux « scientifiques »" + "Trop souvent les médias, mais aussi certains « scientifiques » critiquent sans vraiment connaître. (Ultracrépidarianisme). "

Avec un tel préambule je ne perd même pas mon temps à analyser ce qui est dit dans cette tribune qui s’énonce de fait comme "d'opinion".

[Flyingbike]

Il en a des titres ronflants. Par contre niveau scientifique y'a pas grand chose de concret.

Il n'a publié presque qu'en français et presque que dans "Medecine tropicale, revue du corps de santé colonial", une publication avec Raoult, pas d'affiliation claire mais ses co-auteurs sont souvent des gens de Marseille.

On se demande pourquoi il donne son avis, celui la.... (et pourquoi on en parle ici...)

[gunthiern]

j'ai eu du mal à trouver le docteur Baudon

https://infodujour.fr/sante/37227-co...4-juillet-2020

[FabiFlam]

En lisant rapidement, on ne remarque pas que la population prise en charge était en capacité de se déplacer et supporter une file d'attente sur le parvis et plutôt jeune, population pour laquelle la létalité (par ailleurs) était, de mémoire, de l'ordre de 0.20 ou 0.18 %, bien moins que 0.5.
Je n'ai pas été jusqu'au passage ou il était pris en compte les 30 % de faux négatifs du test de dépistage qui laissait donc 30 % des gens sans aucun traitement ; population qui a eu une létalité nulle, soit bien moins que les deux tiers qui ont été traités...
Vu qu'on ne connait toujours pas la proportion de sujets réellement infectés mais asymptomatiques, les chiffres donnés pourraient être multipliés par 10 ou divisés par 10.
Il faut aussi savoir que les effets secondaires cardiaques connus, donc relevés et observés depuis les utilisation antérieures arrivent chez des sujets qui ont été sélectionnés par ECG ; c'est à dire que les effets indésirables arrivent surtout chez des gens avec un ECG normal et qui ne présentent aucune prédisposition apparente. Un effet secondaire quasi nul, c'est quasi nul chez quelques centaines ou milliers de prescriptions (à une époque ou la pharmacovigilance était balbutiante) mais ça devient en général important quand on parle de dizaines de millions de prescriptions, voire milliards, puisque c''était la finalité si la pandémie touchait la plus grande partie de la population.
Ce ne serait pas le premier traitement parfaitement sur et sans risque en tout début d'utilisation qui devient "très" dangereux dès que le nombre de prescriptions atteint un seuil qui permet d'observer les effets invisibles avec les trop faibles populations jusque la traitées (ça me fait penser aux IPP, très fiables avant d'atteindre un certain volume de prescriptions mais maintenant qu'ils ont eu une large diffusion provoquent un surnombre d'évènements cardiaques, de cancers et même de fractures, entre autres). De plus, tous les autres effets secondaires existent toujours.
A noter que les logiciels de prescriptions actuels affichent une alarme quand sont associés des molécules provoquant un allongement du QT. A noter aussi que des départements ont présenté des morbi-mortalités moitié moindre, sans traitement, juste pour souligner ce qu'on peut comprendre de cet article car comme Obi le souligne, à Marseille, faute de comparaison, rien n'a été démontré.

Concernant le coté loyal de la communication, il n'a pas été mentionné qu'avec très exactement les mêmes arguments, le protocole a té essayé sur la Dengue, le VIH, le chikungunya, la maladie de Lyme (pas à Marseille), etc. avec des bras comparatifs (comme quoi c'était possible) et les résultats obtenus n'ont pas été communiqués non plus.

Merci pour cette analyse. En fait je crois que tout le monde (y compris Raoult) est conscient des possibles effets secondaires de HCQ (par ailleurs déjà bien connus puisque déjà prescrit en masse pour d'autres pathologies). Il ne faut pas douter que si c'était prescrit à des millions voire des milliards de personnes sans précautions, ça causerait les dégâts évoqués ici.

Je voudrais quand même revenir sur plusieurs points:

1) Il a été indiqué que l'HCQ donne les meilleurs résultats en association avec d'autres anti infectieux. C'est ainsi qu'il est utilisé dans le traitement de la maladie de Lyme et autres zoonoses installées. Les médecins qui l'utilisent (comme le professeur Perronne et d'autres) ne sont pas capables de produire des études car ce sont en général de simples praticiens et je pense qu'il est très difficile d'obtenir des études sur des médicaments anciens, amortis depuis longtemps que les labos pharmaceutiques ne veulent plus produire, tels l'HCQ et la plupart des antibiotiques. Il n'est pas déplacé de suggérer que les études des labos en questions seraient plutôt à charge (pour vendre d'autres produits plus rentables à la place) et ce ne serait pas la première fois dans l'histoire que des intérêts "tordraient" les résultats scientifiques ...

Evidemment des cas ne font pas science, mais je peux citer de nombreux cas de patients atteints d'infections chroniques chez qui ces traitements ont bien fonctionné. D'après ce que j'ai compris l'HCQ potentialise les effets des anti infectieux mais cette assertion est sans doute beaucoup trop simpliste pour expliquer son action (je suis loin d'être experte). Ce que j'ai finalement le moins compris dans le traitement de la COVID c'est pourquoi associer l'HCQ à un antibiotique et pas un antiviral, est-ce que ce serait plutôt des surinfections bactériennes qui seraient visées par ce traitement ?

2) En tant que statisticienne je suis plutôt dépitée par la faiblesse des analyses produites de part et d'autres dans le débat. On a entendu dire qu'un large échantillon était toujours meilleur qu'un petit. Je suis au regret de dire que c'est vraiment de la statistique niveau débutant moins. Il y a moyen de produire des informations pertinentes à partir d'échantillons de différentes tailles, ce ne sont juste pas tout à fait le même type d'informations que l'on obtient et tout dépend de l'analyse. Une mauvaise analyse sur un échantillon de grande taille ne deviendra pas bonne pour autant. Et c'est donc malhonnête d'invoquer le nombre pour asseoir sa crédibilité. Il y a 60 ans les industriels du sucre ont financé de gigantesques études pour prouver que les maladies cardio vasculaires n'avaient rien à voir avec la consommation de sucre et tout le monde s'est fait avoir à cause de ça.

Bref, je ne comprends pas que des scientifiques puissent manquer autant de recul vis à vis de leur doxa et de leurs pratiques ... Normalement un esprit curieux se trompe et sait le reconnaître.

FabiFlam

[invite7b7f1ad0]

2) En tant que statisticienne je suis plutôt dépitée par la faiblesse des analyses produites de part et d'autres dans le débat. On a entendu dire qu'un large échantillon était toujours meilleur qu'un petit. Je suis au regret de dire que c'est vraiment de la statistique niveau débutant moins. Il y a moyen de produire des informations pertinentes à partir d'échantillons de différentes tailles, ce ne sont juste pas tout à fait le même type d'informations que l'on obtient et tout dépend de l'analyse. Une mauvaise analyse sur un échantillon de grande taille ne deviendra pas bonne pour autant. Et c'est donc malhonnête d'invoquer le nombre pour asseoir sa crédibilité. Il y a 60 ans les industriels du sucre ont financé de gigantesques études pour prouver que les maladies cardio vasculaires n'avaient rien à voir avec la consommation de sucre et tout le monde s'est fait avoir à cause de ça.

Bref, je ne comprends pas que des scientifiques puissent manquer autant de recul vis à vis de leur doxa et de leurs pratiques ... Normalement un esprit curieux se trompe et sait le reconnaître.

FabiFlam

Bonjour, les termes significativité, confiance etc.. dépendent de la nature de l'échantillon. Une population humaine est considérée homogène sur quels critères et dans quels contextes? Le test fait sur cette population se répète t-il vraiment c'est à dire est-il isolé durant toute sa durée d'autres facteurs d'influences, la variabilité de ces facteurs d'influences est-elle mesurable etc ? Les protocoles mis en place sont complexes pour corriger les biais et le débat ne devrait que se situer sur la pertinence de ces travaux présentés comme valides en dehors d'un champs protocolaire reconnu.

[FabiFlam]

Tout à fait. Il est possible de produire des hypothèses pertinentes à tous les niveaux mais il ne faut pas poser des questions auxquelles l'échantillon ne saura pas répondre. Et les facteurs d'influence (j'aurais dit facteurs de confusion puisqu'ils ne sont pas identifiés comme ayant de l'influence justement) peuvent être masqués par une analyse défaillante.

FabiFlam

[GBo]

[...]
Bref, je ne comprends pas que des scientifiques puissent manquer autant de recul vis à vis de leur doxa et de leurs pratiques ... Normalement un esprit curieux se trompe et sait le reconnaître.
FabiFlam

Ce que n'ont jamais fait les Raoult, Perronne, Benveniste, Montagnier et autre Joyeux, trop occupés à nous sauver des turpitudes de la "science officielle".

[papy-alain]

Ce que n'ont jamais fait les Raoult, Perronne, Benveniste, Montagnier et autre Joyeux, trop occupés à nous sauver des turpitudes de la "science officielle".

On pourrait citer tout le monde. Ce que cette crise aura montré, en définitive, c'est que chacun défend son pré carré, souvent loin des préoccupations sanitaires, en fonction d'intérêts bassement mercantiles. Qu'on fasse du lobbying quand on vend des smartphones, des voitures ou des frigidaires, d'accord. Mais quand on joue avec la vie des gens c'est autre chose. La loi impose à chaque praticien de déclarer ses conflits d'intérêts. C'est déjà bien, mais insuffisant. Comment peut on tolérer les cadeaux reçus par les médecins pour assurer la promotion de tel ou tel médicament ? Quand il s'agit de prescrire une pommade pour une brûlure ou pour une démangeaison cutanée, passe encore. Mais quand la vie des gens est en jeu, c'est intolérable.

[GBo]

Des preuves de ce que tu avances papy, pour ne pas rester vautré dans la fange populo-beauf-complotiste qui teinte beaucoup trop de tes messages (pour un forum scientifique en tout cas)?

[papy-alain]

Des preuves de ce que tu avances papy, pour ne pas rester vautré dans la fange populo-beauf-complotiste qui teinte beaucoup trop de tes messages (pour un forum scientifique en tout cas)?

Quand un médecin déclare ses conflits d'intérêt, c'est justement parce qu'il y a conflit d'intérêt. Ça ne te suffit pas ? Un praticien ne devrait il pas être totalement neutre ?

[invite7b7f1ad0]

On pourrait citer tout le monde. Ce que cette crise aura montré, en définitive, c'est que chacun défend son pré carré, souvent loin des préoccupations sanitaires, en fonction d'intérêts bassement mercantiles. Qu'on fasse du lobbying quand on vend des smartphones, des voitures ou des frigidaires, d'accord. Mais quand on joue avec la vie des gens c'est autre chose. La loi impose à chaque praticien de déclarer ses conflits d'intérêts. C'est déjà bien, mais insuffisant. Comment peut on tolérer les cadeaux reçus par les médecins pour assurer la promotion de tel ou tel médicament ? Quand il s'agit de prescrire une pommade pour une brûlure ou pour une démangeaison cutanée, passe encore. Mais quand la vie des gens est en jeu, c'est intolérable.

NON (désolé de mon ton), le contexte de la démarche scientifique est le fruit d'une construction qui permet de s'exprimer de façon valide toute énonciation de vérité en dehors de ce contexte est une hypothèse, une présomption ou encore une croyance, une manipulation.
Le débat porte au mieux sur une présomption au pire une manipulation: l'inversion de la charge de la preuve et l'argument d'autorité ayant été très largement utilisés laisse présumer une manipulation :cette présomption ferme la boucle logique: des affirmations ont été émises hors du cadre valide d'expression de la démarche scientifique: cela ne présume en rien qu'elles soient fausses ou vraies par ailleurs.

[papy-alain]

NON (désolé de mon ton), le contexte de la démarche scientifique est le fruit d'une construction qui permet de s'exprimer de façon valide toute énonciation de vérité en dehors de ce contexte est une hypothèse, une présomption ou encore une croyance, une manipulation.
Le débat porte au mieux sur une présomption au pire une manipulation: l'inversion de la charge de la preuve et l'argument d'autorité ayant été très largement utilisés laisse présumer une manipulation :cette présomption ferme la boucle logique: des affirmations ont été émises hors du cadre valide d'expression de la démarche scientifique: cela ne présume en rien qu'elles soient fausses ou vraies par ailleurs.

Quand je disais qu'on pourrait citer tout le monde, j'ai exagéré, en effet. Beaucoup de praticiens sont honnêtes et respectent scrupuleusement leur serment d’Hippocrate. Mais tu dois reconnaître que ce n'est pas le cas de tout le monde. Quand un ministre de la santé prend une décision, il ne décide pas seul dans son coin. Il est entouré d'un comité d'experts qui sont là pour le conseiller. Il est clair que l'arrêté ministériel interdisant l'usage de la chloroquine hors essai clinique faisait suite à la publication de l'étude publiée dans le Lancet, qui s'est avérée finalement être une mascarade qu'il est difficile de qualifier.

[invite7b7f1ad0]

Quand je disais qu'on pourrait citer tout le monde, j'ai exagéré, en effet. Beaucoup de praticiens sont honnêtes et respectent scrupuleusement leur serment d’Hippocrate. Mais tu dois reconnaître que ce n'est pas le cas de tout le monde. Quand un ministre de la santé prend une décision, il ne décide pas seul dans son coin. Il est entouré d'un comité d'experts qui sont là pour le conseiller. Il est clair que l'arrêté ministériel interdisant l'usage de la chloroquine hors essai clinique faisait suite à la publication de l'étude publiée dans le Lancet, qui s'est avérée finalement être une mascarade qu'il est difficile de qualifier.

Sur la base de ton estimation à la louche ? Beaucoup glop = peu pas glop et si peu pas glop alors système globalement pas glop et globalement = pas glop ?
L'article cité dans le post de départ est une tribune d'opinion qui rajoute de la confusion.
La publication dans le Lancet a été traitée avec la même analyse critique que celle de Raoult de la part de la communauté scientifique et les essais en question n'étaient pas pour la même population que celle concernée par le protocole Raoult.

Le truc à comprendre c'est que l'enjeu véritable était (et est toujours) de trouver un moyen de sauver des gens (déjà fragiles pour la plupart) ayant développé une forme grave de la maladie.

[papy-alain]

Sur la base de ton estimation à la louche ? Beaucoup glop = peu pas glop et si peu pas glop alors système globalement pas glop et globalement = pas glop ?
L'article cité dans le post de départ est une tribune d'opinion qui rajoute de la confusion.
La publication dans le Lancet a été traitée avec la même analyse critique que celle de Raoult de la part de la communauté scientifique et les essais en question n'étaient pas pour la même population que celle concernée par le protocole Raoult.

Le truc à comprendre c'est que l'enjeu véritable était (et est toujours) de trouver un moyen de sauver des gens (déjà fragiles pour la plupart) ayant développé une forme grave de la maladie.

Pour l'étude du Lancet, il ne s'agissait pas d'essais, justement, mais d'un montage pour le moins maladroit de données trafiquées dans le seul but de montrer que l'HCQ ne convenait pas. Il s'agit non pas d'une étude biaisée, mais d'une fraude assortie de nombreux mensonges, réalisée par quelqu'un qui n'a jamais vu les malades. Après, tu peux penser ce que tu veux de cette façon de procéder.

[GBo]

Quand un médecin déclare ses conflits d'intérêt, c'est justement parce qu'il y a conflit d'intérêt. Ça ne te suffit pas ? Un praticien ne devrait il pas être totalement neutre ?

Mais de qui parles tu au juste ? Des faits please.

[papy-alain]

Mais de qui parles tu au juste ? Des faits please.

Mais je parle de tous les médecins qui déclarent leurs conflits d'intérêt, conformément à le loi.

[GBo]

Bref que de la bouche, comme Dr Raoult devant Bourdin qui lui demandait qui avait été acheté par quel labo au juste.
Des insinuations, tous pourris sauf moi, etc...
Lamentable.

[invite3a30992c]

Le truc à comprendre c'est que l'enjeu véritable était (et est toujours) de trouver un moyen de sauver des gens (déjà fragiles pour la plupart) ayant développé une forme grave de la maladie.

Pas seulement. Dans la logique "il vaut mieux prévenir que guérir", l'enjeu important est aussi d'éviter, autant faire ce peut, que les gens ne tombent tout simplement pas malade, ou pas gravement.
Donc bonne hygiène de vie notamment, et ça va loin, et ça devrait même être enseigné à l'école!

D'ailleurs en passant, le protocole Raoult se veut avant tout une manière de réduire les cas graves de la maladie, en agissant tôt.
On est plus dans le registre "vaut mieux prévenir que guérir". Il y a eu une grande confusion à ce sujet, dès départ.

[GBo]

Justement tu n'as pas du suivre dès le départ.
Au départ c'était "Covid-19 : fin de partie ?!".
Et le titre de ce billet a ensuite été changé par l'IHU de Marseille, sans scrupule.
Mais il y a des journalistes et des internautes qui ont de la mémoire.

[invite9a614895]

Bonjour,

Beaucoup de praticiens sont honnêtes et respectent scrupuleusement leur serment d’Hippocrate. Mais tu dois reconnaître que ce n'est pas le cas de tout le monde.

Si "tu" s'adresse à l'ensemble des lecteurs, alors non, je ne reconnais pas cela. Le serment d'hippocrate a uniquement une valeur morale, et ne concerne donc que celui qui le prononce. Sauf à savoir inspecter les coeurs et les âmes, la morale n'est pas de nature scientifique, et par ailleurs n'a aucune portée légale.
Eviter de confondre un serment et un code de déontologie, ils n'ont pas les mêmes attributs.

Quand je disais qu'on pourrait citer tout le monde, j'ai exagéré, en effet.

Tu exagères également en prétendant "ce n'est pas le cas de tout le monde".

Cordialement.

[papy-alain]

Tu exagères également en prétendant "ce n'est pas le cas de tout le monde".

Tu vis vraiment dans un monde de bisounours, toi.

[invite9a614895]

Tu vis vraiment dans un monde de bisounours, toi.

Cette communication n'est pas profitable, si toutefois ça en est encore. Je laisse tomber. Bonne continuation.

[polo974]

"Tribune du Pr Dominique Baudon, médecin général inspecteur du Service de santé des armées, Commandeur de l’Ordre National du Mérite, Officier de l’ordre de la Légion d’honneur et Chevalier des Palmes académiques. Il est aussi spécialiste en Biologie médicale et ancien professeur en Epidémiologie et Santé publique tropicale."

Les titres attirent l'attention et l'écoute mais ne sont jamais la preuve de ce qui est affirmer par leur porteur.

Pour rire: voici ce que disait un toubib aspirant quand je faisais mon service (dans le service de santé alors que je suis électronicien...):

La médecine militaire est à la médecine ce que la musique militaire est à la musique.

[albanxiii]

Les médecins qui l'utilisent (comme le professeur Perronne et d'autres) ne sont pas capables de produire des études car ce sont en général de simples praticiens

Se renseigner sur le titre de professeur. Ca n'est pas un simple praticien.

Ce que cette crise aura montré, en définitive, c'est que chacun défend son pré carré

Pas du tout. Ce que cette crise aura montré, et c'est ce qu'Etienne Klein (pour qui ne j'ai pas de sympathie particulière) a dit quand il a fait la promo de son livre sur les plateaux télévisés : les vrais experts sont prudents et on n'entend que les grandes gueules qui voient les choses de façon binaire, qui sont sures d'elles et parlent plus fort que les autres.

[GBo]

[...]
2) En tant que statisticienne je suis plutôt dépitée par la faiblesse des analyses produites de part et d'autres dans le débat. On a entendu dire qu'un large échantillon était toujours meilleur qu'un petit. Je suis au regret de dire que c'est vraiment de la statistique niveau débutant moins.

Est-ce de la mauvaise foi de votre part Fabi? Ce qui a mis les statistiques sur le devant de la scène dans cette piteuse affaire d'HCQ, et vous ne pouvez l'ignorer vu que cela a été repris par toute la presse, c'est que le Pr Raoult a prétendu lors de l'auto-promotion de sa première pseudo-étude clinique 2020 portant sur 24 patients seulement, que plus l'échantillon était petit, plus il était représentatif.
Je cite in extenso pour situer le niveau scientifique "Bac L" du professeur si populaire auprès des taxis marseillais:

"C'est contre-intuitif, mais plus l'échantillon d'un test clinique est faible, plus ses résultats sont significatifs. Les différences dans un échantillon de vingt personnes peuvent être plus significatives que dans un échantillon de 10.000 personnes. Si on a besoin d'un tel échantillonnage, il y a des risques qu'on se trompe. Avec 10.000 personnes, quand les différences sont faibles, parfois, elles n'existent pas."

[invite9dc7b526]

On a entendu dire qu'un large échantillon était toujours meilleur qu'un petit. Je suis au regret de dire que c'est vraiment de la statistique niveau débutant moins.

Jakob doit se retourner dans sa tombe.